成人发病型特应性皮炎：一个值得关注的新概念

郝飞 张道军 钱添

重庆医科大学附属第三医院皮肤整形美容中心400040

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是临床常见的慢性复发性炎症性疾病，多始于婴儿或儿童，且国际多个诊断标准把早年发病作为建立诊断的主要条件之一［1］。临床上常看到成年新发的皮炎或湿疹，其遗传学和临床表现符合AD 的特征，经病史、体检和实验室检查，特别经斑贴试验排除接触性皮炎的患者，如何合理地诊断成为难题［2⁃3］。2000 年由Bannister 和Freeman［3］首次提出，将年龄> 18 岁的新发AD 称为成人发病型AD（adult⁃onset AD）。由于各种原因，特别是对成人发病型AD 的基础和临床研究不够，造成这一诊断名称存在争议［4］。

一、成人AD并非少见

世界不同地区报道AD的患病率多呈显著上升的趋势。但绝大多数流行病学研究集中在婴幼儿或儿童等特定年龄段［5］。研究发现，有50%的AD患者始于出生后第1 年，85%在5 岁内发病。这种关注婴幼儿或儿童而忽略对成人AD 流行病学调查，也就容易得出“AD多起源于婴儿或儿童特别是5 岁前发病”的结论，被认为是片面性的研究结果［6］。

事实上，成人AD患病率比预想的要高［5，7］。已报道的成人AD患病率2%～17%不等，可能与不同地区及调查的方法有关［1，7］。传统认为，AD随年龄增长有显著缓解的倾向。但美国调查显示，AD 人群患病率从儿童的14%下降到青少年的8%，但进入成人期后，其患病率维持在7%左右［1］。欧洲国家研究也有类似结果。如意大利6～7岁、13～14岁以及>18岁人群AD的发生率分别为10%、7.4%和6.6%，而西班牙相同年龄段人群分别为5.9%、4.2%和4.1%［7］。从世界范围来看，婴儿和儿童期AD 患病率最高，青少年期下降，但进入成人期后并没有显著下降，而是保持一个相对稳定的患病率［1，7］。

二、成人可以新发AD

成人AD包括3种类型即：慢性持续型、间歇型和成人发病型，前两种类型均始于婴儿或儿童，而明确诊断成人发病型AD的前提必须排除前两个类型［7］。大约20%～30%婴儿或儿童期发生的AD 患者病情反复迁移，持续到成人，这一类型患者通常病情较重，也最容易识别［8］。有12.2%婴儿或儿童期发病的AD患者进入青少年期后可在较长时间内完全缓解，但在成人又发作，这一部分人群本质上不属于成人发病型AD［7］。对成人是否可以新发AD 最大的疑问是间歇型发作的患者由于早年发作，尤其是病情较轻而易被忽视的病史，到成人再次发作，这一现象完全有可能，即这一类成人AD并非是真正始于成人，而是属于成人间歇型AD［1，7］。

成人可以新发AD。有较多的研究对成人发病型AD患者从出生到成人整个阶段的健康状况进行详细的调查，包括对各种就诊记录进行调查，没有发现早年发病的任何证据，明确成人可以发生AD［4］。Meta分析发现，成人发生的AD占全部成人的7.7%～59.7%。不同地区报道的比例差异较大，美国为53%，欧洲为24%，亚洲为21.4%，其他地区为21.4%［5］。我国张建中教授对全国42 个中心基于医院就诊的有对称性湿疹或AD 的2 662 例患者进行分析，其中12 岁以后发病的占77.5%，反映青少年及成人新发AD十分常见［9］。研究发现，26.1%成人AD 是新发的，也就是成人发病型AD 约占成人AD 患者四分之一［5］。更多的研究发现，随年龄增加，成人新发AD的比例呈上升趋势，特别老年人中更为常见［10］。可以肯定，AD 可始于人生中的任何年龄段。其实，有关成人新发哮喘得到广泛认可，所以与哮喘构成的特应性疾病谱中的AD 存在成人新发的问题并非难以理解［11］。

三、成人发病型AD 表型不一定符合儿童型特点

AD 的表现呈显著的异质性（heterogeneity），体现不同年龄患者在皮损分布、皮疹特征及合并个人及家族特应性疾病史等多个方面，这是AD 临床表现随年龄变化而改变的重要特征［12］。成人发病型AD 与儿童AD 的临床表现既有重叠，也有差异，但皮损分布无显著差异。一项来自美国的602 例成人AD 调查显示，最常发生的部位是腘窝、小腿、足背和肘窝［1］。也有报道皮损最常见于面部、头皮、手和生殖器等，肢端皮损多为对称性。也有不同的研究结论，如中国人群研究报道，成人发病型AD容易发生在足部，累及眼睑、耳部、面部的比例较低［8］。韩国人群研究发现，成人发病型AD 更容易累及面颈部，但较少累及肢体的屈侧［13］。意大利人群研究发现，成人发病型AD上肢屈侧受累最常见，占47.8%，其他包括眼睑、眼周、手部和颈部等［14］。从皮疹类型看，成人发病型AD 与儿童AD 也有差异，成人发病型AD 表现为红皮病、Hertoghe 征、手部湿疹、丘疹性苔藓样疹、结节性痒疹、苔藓化、指甲受累、乳头湿疹、钱币样湿疹的比例是儿童AD的2 倍以上，但皮肤干燥、出汗后瘙痒和Dennie⁃Morgan皱褶征比例显著低于儿童AD［1］。

特应性疾病个人及家族史是诊断AD的重要线索。成人发病型AD个人及家族中特应性疾病发生率低于儿童AD，但合并过敏性鼻炎的比例较高，而合并哮喘的发生率两者无差异［1］。由于成人发病型AD 在皮疹分布、皮疹类型和合并特应性疾病史上与儿童AD 有较大的差异，按照儿童AD 的特征去识别成人AD 特别是成人发病型AD 可能会造成误诊和漏诊。

四、成人发病型AD有很多问题需要解决

成人发病型AD要得到广泛认可有很多问题必须解决。首先要建立成人发病型AD 的诊断标准。国际公认的Hanifin 和Rajka 诊断标准及Williams诊断标准强调早年发病或屈侧受累等，用于成人发病型其敏感性和特异性显著下降。有研究发现，大约四分之一的成人发病型AD不符合Williams诊断标准［1］。成人发病型AD 屈侧受累发生率低，不典型皮疹如钱币样或痒疹样皮损较突出，这在许多诊断标准中没有体现［5］。因成人AD中特应性个人及家族史发生率较低，而经典的诊断标准中对遗传过敏史的权重较高，是否适合于成人发病型AD 有待商榷。张建中教授提出的中国AD诊断标准用于成人发病型AD 诊断［15］，可在一定程度上弥补AD 诊断标准的不足，但还需要在更大范围内验证。

诊断成人发病型AD首先要意识到其存在及其临床特征，并排除非AD 疾病。对表现为钱币样湿疹、结节性痒疹、苔藓化等泛发性对称性皮疹，甚至红皮病，或局限于手部、乳头、口唇、面颈部等皮炎湿疹，不能用其他原因解释时需要考虑成人发病型AD的可能。病史询问中除了个人及家族中特应性疾病史外，还需关注职业、旅游、生活爱好、工作及生活环境、服药等病史。鉴别诊断中儿童AD 应重视与先天性遗传疾病及免疫缺陷等鉴别，但在成人发病型AD需排除更多的疾病，包括接触性皮炎（含系统性接触性皮炎）、皮肤T 细胞淋巴瘤、银屑病、钱币样湿疹、皮肤型红斑狼疮、湿疹样药疹、皮肌炎、免疫性疱病、脂溢性皮炎、各种皮肤感染（包括疥疮、体癣等）、嗜酸性粒细胞增多症等。辅助检查中，除了开展特异性IgE 等检测外，应重视皮肤活检和斑贴试验等检测［2，16］。

AD的发生是遗传与环境相关作用导致的免疫功能紊乱。成人发病型AD 有一定的遗传学基础，但其易感基因可能与儿童AD 有一定的差别，其中在儿童AD发病中扮演重要作用的丝聚蛋白变异可能不是成人发病型AD 的重要遗传基础［12］，需探讨其他影响皮肤屏障和免疫调控相关的遗传因素。对成人发病型AD，后天因素可能起更重要的作用，有研究提示吸烟、饮酒、空气污染、工作环境、紧张等因素比尘螨过敏更重要［7，11］。由于临床表现的异质性及后天因素的作用，在发病机制上成人发病型AD也存在自身特点。与儿童AD相比，成人发病型AD 的胸腺基质淋巴生成素、IgE 水平是相似的，但白细胞介素（IL）⁃31、IL⁃33以及T辅助细胞（Th）2和Th17 相关细胞因子在组织或血中表达水平较低［1］。成人发病型AD的发病机制需深入研究。

成人发病型AD 的管理模式需要探讨，现行儿童AD管理策略不一定完全适用。由于成人发病型AD 中环境因素起更重要的作用，因此如何有效避免诱发或加重疾病的因素就显得尤为重要［17］。基础的抗炎治疗如外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂以及口服抗组胺药、系统应用免疫抑制剂等同样是成人发病型AD 的治疗手段，但鉴于发病机制及免疫表型的差异，新型靶向生物治疗是否能获得同样的疗效及安全性值得探讨［15］。

无论如何，成人发病型AD确实存在，且并非少见。成人发病型AD 概念的提出，拓宽了对AD 临床表型多样性的认识，避免了曾经文献记载的如特应样皮炎（atopiform dermatitis）、非变应性AD（non⁃allergic atopic dermatitis）、内源性AD（intrinsic atopic dermatitis）、非变应性AD 综合征（syndrome of non⁃allergic atopic dermatitis）等名称上混淆［18］。如能接受成人发病型AD 这一概念，克服部分原因不明的皮炎或湿疹患者难以建立合理诊断的困惑，可提升对皮炎或湿疹类疾病的诊断水平。国内同行对成人皮炎普遍使用“湿疹”作为诊断名称，而国际上主张废弃“湿疹”［19］，这一工作可以大力推进国内外对皮炎湿疹概念认识上的统一。对原因不明的皮炎湿疹追求病因和分类诊断，也是建立合理治疗和科学管理的重要基础。因此，认识并接受成人发病型AD概念，并在临床工作加以实践，无疑具有重要的现实意义。

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