老年侵袭性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液的病原菌分布及耐药性

刘斌 冉献贵 邢青峰 徐琳琳

(阜阳市人民医院呼吸与危重症医学科，安徽 阜阳 236000)

侵袭性肺部真菌感染为真菌侵入机体肺组织与支气管内引发的肺组织坏死、气道黏膜炎症等相关病理损害性疾病，多发生于骨髓抑制、化疗等抵抗力低下者及长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，患者常合并空洞型肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、支气管扩张、结节病等疾病，对患者生活质量及身心健康产生严重影响〔1，2〕。肺泡灌洗为临床诊治肺部疾病的有效手段，肺泡灌洗液直接取材于病变部位，获得病原菌的机会较大，可提高病原菌分离率，进行药敏试验，有利于指导临床用药，改善病情〔3，4〕。基于此，本研究拟探讨老年侵袭性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液的病原菌分布情况及耐药性，以期为临床后续诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年10月至2019年4月在阜阳市人民医院接受治疗的85例老年侵袭性肺部真菌感染患者的临床资料，其中男68例，女17例；年龄61～82岁，平均(71.76±4.05)岁；病程2～9个月，平均(5.88±1.12)个月；体重指数(BMI)18.2～23.7 kg/m2，平均(20.97±0.86)kg/m2；白细胞(WBC)计数(4.9～10.6)×109/L，平均(7.75±0.73)×109/L；中性粒细胞(NEUT)计数(2.9～7.5)×109/L，平均(5.21±0.68)×109/L；CD4+T淋巴细胞30.2%～42.3%，平均(36.27±2.16)%；CD8+T淋巴细胞17.1%～34.8%，平均(25.93±2.08)%。

1.2诊断标准 参照《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》〔5〕中确诊或临床诊断标准：(1)确诊：组织病理结果显示为真菌感染(无宿主因素与临床特征)，或者≥1项宿主因素与1项主要临床特征或满足2项次要临床特征，同时无菌液、血液培养结果为真菌；(2)临床诊断：同时满足微生物学依据、临床特征及宿主因素；(3)拟诊：同时满足临床特征与宿主因素，无微生物学依据。宿主因素：体温<36℃或>38℃，并伴有以下情况：①获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)；②近30 d内接受免疫抑制剂治疗者；③存在慢性基础疾病，或者术后长期在ICU治疗，长时间接受机械通气治疗，长期接受广谱抗生素治疗或全胃肠外营养治疗，体内留置导管；④存在侵袭性真菌感染病史；⑤≥3 w持续使用类固醇激素；⑥前60 d内存在NEUT减少现象(持续)；⑦可见移植物抗宿主体征与症状。临床特征：(1)主要特征：①侵袭性肺曲霉感染的CT、胸部X线特征，早期可见结节实变影，几天后病灶周围可见晕轮征，10～15 d后可见肺实变区坏死与液化，出现新月征或空腔阴影；②肺孢子菌肺炎胸部CT特征，两肺可见肺间质病变征象(毛玻璃样)，同时可见低氧血症。(2)次要特征：①影像学可见肺部浸润影；②肺部感染体征与症状；③持续发热时间达96 h，抗菌治疗无效。

1.3入选标准

1.3.1纳入标准 ①与1.2内确诊或临床诊断标准符合者；②临床资料及影像学资料完整者；③无肺泡灌洗禁忌证者；④对利多卡因等药物无过敏史者。

1.3.2排除标准 ①过敏、真菌寄生引发的肺部病变；②凝血功能障碍者；③呼吸衰竭；④疑有主动脉瘤者；⑤肝肾功能损伤者；⑥新发不稳定性心绞痛或心肌梗死者；⑦表达障碍或精神疾病者；⑧气管重度狭窄者；⑨先天性心脏病者；⑩活动性大咯血、活动性肺结核者；严重肺动脉高压者；尿毒症。

1.4方法 (1)肺泡灌洗液标本采集方法：于入选者灌洗的肺段处，通过细硅胶管经活检孔将2%利多卡因(哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字 H23021157)1～2 ml注入，对其灌洗段给予局部麻醉。于灌洗叶段开口处将纤维支气管镜顶端进一步紧密楔入，通过活检孔，于硅胶管内将灭菌生理盐水(37℃)快速注入，20 ml/次，总灌注量为60～100 ml。即刻通过70 mmHg负压吸引回收肺泡灌洗液，一般情况下，其回收率为40.00%～60.00%。记录肺泡灌洗液回收总量，观察肺泡灌洗液是否符合以下条件：①上皮细胞数≤3%；②具备合格回收量，舌叶、中叶>40%，其他肺叶>30%；③不可混合血液，灌洗液内含有的红细胞数量<10%，以避免其对检测结果产生影响。若符合上述条件，可进行病原学检测。(2)病原学检测：取10 μl肺泡灌洗液标本，分别将其接种于巧克力平皿、血平皿、沙氏平皿、麦康凯平皿内，而后将巧克力平皿及血平皿放置于5%CO2培养箱(35℃)内进行培养，沙氏平皿及麦康凯平皿置于普通培养箱(35℃)内进行培养，培养时长为24～72 h，而后经革兰染色给予初步判定。(3)鉴定分型与药敏试验：经革兰染色明确为真菌后，于专用无菌试管内加入0.45%盐水(3 ml)，于培养皿进一步调取纯菌落，加入蒸馏水，使其浊度为0.5麦氏比浊管浓度，采用梅里埃(法国)公司提供的真菌ID板条鉴定分型，而后通过梅里埃(法国)公司提供的VITEK2 Compact全自动微生物分析系统，抽真空降菌液，而后加入至鉴定药敏板处，将鉴定药敏板在该系统中进行检测分析。本研究选用的抗真菌药物包括伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B及5-氟胞嘧啶。

1.5评价指标 耐药率=检出耐药菌株数/该菌种内行药敏试验的菌株数×100%。

2 结 果

2.1病原菌分布情况 85例老年侵袭性肺部真菌感染患者共分离出94株真菌，其中曲霉菌属、白假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌占比相对较高，分别为32.98%、26.60%、12.77%；其余分别为光滑假丝酵母菌9株(9.57%)，热带假丝酵母菌14株(14.89%)，毛霉菌属1株(1.06%)，隐球酵母菌属2株(2.13%)。

2.2抗真菌药物耐药性 伏立康唑、氟康唑对老年侵袭性肺部真菌感染患者病原菌的耐药性较高，分别为30.85%、35.11%。见表1。

表1 抗真菌药物耐药性分析

3 讨 论

侵袭性肺部真菌感染为呼吸内科发病率较高的疾病之一，造血干细胞移植与血液恶性肿瘤使粒细胞缺乏为其危险因素，可引起肺部炎症肉芽肿及气道黏膜炎症，严重者可出现坏死性胃炎，且可血行散播至其他部位，危及患者生命安全〔6,7〕。因此，明确该疾病患者肺泡灌洗液内病原菌分布情况与耐药性，并采取针对性治疗措施以改善预后、促进疾病转归显得极为重要。

真菌属于条件性致病菌，可存在于人体皮肤与黏膜处，当机体免疫功能下降时，真菌可侵袭机体，产生机会性感染〔8〕。此外，老年患者常伴有多种基础性疾病，加之长期卧床等多种因素的影响，促使其呼吸道黏膜屏障作用不断减弱，呼吸道退行性变，抗真菌感染能力下降，免疫功能降低，易于真菌黏附；若长期大量使用抗生素治疗，可导致菌群失调，增加预后风险〔9,10〕。同时，老年患者咳嗽反射较差，分泌物增多，支气管腺体增生，纤毛清除能力降低，导致痰液难以咳出，极易造成真菌感染〔11〕。大部分侵袭性肺部真菌感染患者影像学与临床表现均无特异性，且真菌培养存在阳性率低、易污染及耗时久等弊端，难以区分感染与定植，影响后续治疗，且对危重患者难以实施，而活检、穿刺等检查手段均属于有创性检查，不利于患者接受〔12,13〕。现阶段，随着肺泡灌洗技术的不断发展与检测技术的逐渐成熟，使其对肺部疾病的诊断具有重要价值。通过检测肺泡灌洗液内的免疫成分、病原体、细胞种类等，可对疾病诊断提供有效帮助，且可与肺癌、肺结核、闭塞性细支气管伴机化性肺炎、特发性肺纤维化、肺泡蛋白沉积症等肺部疾病给予有效鉴别〔14〕。但在进行肺泡灌洗操作时，应控制灌洗纤维镜末端直径为5.5～6.0 mm，以防止灌洗液外溢或大气道分泌物混入；在患者灌洗过程中，必须对其咳嗽反射给予良好控制；负压吸引应维持在50～100 mmHg，若负压过大可引发支气管损伤与支气管陷闭，影响肺泡灌洗液回收量；控制灌洗盐水温度为37℃，温度过热或者过冷均可引发刺激性咳嗽及支气管痉挛〔15〕。

既往研究认为，白色念珠菌为导致真菌感染的主要病原菌，但受念珠菌感染类型的变迁与发展等因素的影响，白假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌等病原菌检出率明显上升，同样可作为引发感染的重要病原菌〔16〕。本研究结果显示，曲霉菌属、白假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌为老年侵袭性肺部真菌感染的主要致病菌。在临床实际治疗过程中，应积极处理病原菌，加强基础护理，预防交叉感染，给予合理、针对性抗感染治疗。但值得注意的是，现阶段随着抗菌药物的广泛使用，促使部分真菌具有较高耐药性；且应用2种及以上抗菌药物，可促使真菌感染率进一步增加，而不同真菌对临床常见抗真菌类药物存在不同敏感率与耐药率〔17,18〕。因此，了解真菌耐药性并合理使用抗真菌药物显得极为重要，而耐药监测为指导临床合理使用药物的重要途径。

综上所述，老年侵袭性肺部真菌感染患者肺泡灌洗液内病原菌以白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌为主，且其对伏立康唑、氟康唑的耐药性相对较高。