老年宫颈癌根治术术后复发的影响因素

陈烟培 周朝娟

(1遵义市第一人民医院 遵义医科大学第三附属医院肿瘤科，贵州 遵义 563000；2遵义市中医院)

宫颈癌为妇科发病率较高的生殖道恶性肿瘤，其发生原因可能与分娩次数、病毒感染、不良性行为、营养不良等存在密切关联，可导致尿毒症、输尿管梗阻等，将对患者身心健康及生存时间产生严重影响〔1，2〕。放疗或手术为临床治疗早期宫颈癌患者的有效手段，其中经宫颈癌根治术治疗后，患者5年生存率54.00%～90.00%，但仍存在术后复发情况，为10.00%～20.00%〔3〕。对于复发宫颈癌患者而言，其生存率较低，5年生存率将低至10.00%左右〔4〕。基于此，本研究进一步探讨老年宫颈癌根治术术后复发的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年5月至2018年1月在遵义市第一人民医院接受宫颈癌根治术治疗的139例老年患者的临床资料，随访12个月，依据上述入选者有无再发与机体宫颈肿瘤组织学类型一致的肿瘤，将其进一步划分为复发组(20例)与非复发组(119例)。复发组年龄61～79〔平均(70.35±3.18)〕岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级8例；体重指数(BMI)17.5～28.3〔平均(22.91±0.71)〕kg/m2。未复发组年龄60～79〔平均(70.16±3.26)〕岁；ASA分级：Ⅰ级71例，Ⅱ级48例；BMI 17.3～28.1〔平均(22.89±0.72)〕kg/m2。两组年龄、ASA分级及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①与《宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南(试行)》〔5〕内“宫颈癌”诊断标准符合者；②临床资料与影像学资料均完整者；③预计生存时间≥6个月者；④年龄≥60岁者；⑤经盆腔B超、病理诊断等确诊者；⑥ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级者。

1.2.2排除标准 ①合并其他恶性肿瘤者；②凝血功能障碍者；③合并严重感染性疾病者；④呼吸功能衰竭者；⑤表达障碍或精神疾病者；⑥严重肝肾功能损伤者；⑦过敏体质者；⑧先天性心脏病者。

1.3方法 本研究内所有入选者需接受宫颈癌根治术，即广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，对于不保留附件或非鳞癌患者，需针对性给予双侧附件切除术。对于存在术后复发危险因素者，建议其接受术后辅助治疗。①记录两组入选者治疗方式，包括有无接受新辅助治疗、术后辅助治疗方式(无治疗、化疗、放疗、放化疗)，术后单纯放疗包括常规放疗及调强适形放射治疗。术后化疗方案包括顺铂(锦州九泰药业有限责任公司，国药准字H21020212)、长春新碱(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字H14020811)联合博来霉素(瀚晖制药有限公司，国药准字H20055883)；卡铂(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20059009)联合多西他赛(浙江万马药业有限公司，国药准字H20051044)；顺铂联合紫杉醇(海口市制药厂有限公司，国药准字H20043045)；奈达铂(吉林恒金药业股份有限公司，国药准字H20051481)联合紫杉醇；卡铂联合紫杉醇；顺铂联合多西他赛；氟尿嘧啶(南通精华制药股份有限公司，国药准字H32022246)联合顺铂，采用3 w疗法，静脉化疗。术后放化疗：放疗技术包括强调放疗及常规放疗，延伸野放疗、盆腔外照射为主要放疗方式，对于手术切缘显示为阳性者，需进一步接受腔内后装放疗。并于放疗过程中同步接受化疗，即静脉滴注奈达铂或者顺铂30 mg/m2，1次/w。②记录两组入选者年龄、ASA分级、国际妇产科联盟(FIGO)分期、病理类型(鳞癌、腺癌、神经内分泌癌、腺鳞癌、黑色素瘤、透明细胞癌、微偏腺癌、癌肉瘤等)、宫颈浸润深度(<1/2、≥1/2)、肿瘤组织分化程度(低分化、中分化、高分化)、有无脉管癌栓、有无盆腔淋巴结转移、BMI(≤18.4 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为过重，≥28.0 kg/m2为肥胖)、原发肿瘤最大直径、是否存在神经侵犯。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t、χ2检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1治疗方式 两组新辅助治疗与术后辅助治疗情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗方式比较〔n(%)〕

2.2单因素分析 两组年龄、病理类型、宫颈浸润深度、肿瘤组织分化程度、BMI、神经侵犯情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)；复发组FIGO分期(≥Ⅱb期)、脉管癌栓、盆腔淋巴结转移、原发肿瘤最大直径(≥4 cm)、手术切缘阳性占比均明显高于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年宫颈癌根治术后复发的多因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回归分析 FIGO分期(≥Ⅱb期)、脉管癌栓、盆腔淋巴结转移、原发肿瘤病灶最大直径(≥4 cm)及手术切缘阳性为老年宫颈癌根治术后复发的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年宫颈癌根治术后复发的Logistic多因素分析

3 讨 论

手术治疗仍为现阶段临床治疗宫颈癌患者的主要手段，广泛性子宫切术术、双侧盆腔淋巴结清除术或者联合腹主动脉旁淋巴结切除术为标准宫颈癌根治术式，同时需综合考虑患者病理类型、年龄及是否存在卵巢病变等多种因素，进一步确定是否施以双侧附件切除术〔6，7〕。有研究数据表明，Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌患者经根治术治疗后，5年生存率相对较高，部分患者可达至根治效果，但仍有小部分患者可出现复发现象，且多发生于初次治疗后18～24个月〔8〕。本研究139例宫颈癌患者中，其根治术后复发率约14.39%(20/139)。

有研究认为，宫颈癌术后复发率与其临床分期存在密切关联，其中Ⅰb期患者为10.00%，Ⅱa期为17.00%，Ⅱb期为23.00%，Ⅲ期为42.00%，Ⅳ期为74.00%〔9〕。此外，有文献指出，肿瘤最大直径与术后复发率存在一定关联，肿瘤直径越大，其术后复发率越高〔10〕。本研究通过Logistic回归分析发现，FIGO分期(≥Ⅱb期)、脉管癌栓、盆腔淋巴结转移、原发肿瘤病灶最大直径(≥4 cm)及手术切缘阳性为老年宫颈癌根治术后复发的独立危险因素。一般情况下，该疾病患者初次接受治疗时，其临床分期越早，则治疗后复发率越低，疗效越佳〔11〕。脉管癌栓为淋巴管、血管管腔内与其两者间间隙遭受肿瘤细胞浸润。淋巴管癌栓可经淋巴液循环进一步滞留于淋巴结处，促使淋巴结转移出现；脉管间隙内肿瘤细胞则可进一步渗入至脉管，致使淋巴结转移或血行转移〔12〕。且有文献指出，脉管癌栓与宫旁浸润、间质浸润深度、临床分期及肿瘤大小存在一定关联〔13〕。盆腔淋巴结清扫可有效去除转移淋巴结，减轻肿瘤负荷，利于阻断机体内淋巴结转移途径，控制远处复发风险〔14〕。对于盆腔淋巴结阳性者，其复发间隔时间较淋巴结阴性者明显缩短、复发风险相对较高。同时宫颈肿瘤体积越大，其向机体深层组织浸润的风险越高，故易出现淋巴结转移或者血行转移，预后并不理想〔15〕。术后病理检查结果显示病灶切缘为阳性，则提示根治术并未达至根治性治疗效果，术后必须进行盆腔外照射等辅助治疗。

鳞癌属于宫颈癌中较为常见的一种病理类型，其次为腺癌等，而黑色素瘤、透明细胞癌、微偏腺癌、癌肉瘤等相对较为少见。与腺癌相较而言，认为宫颈鳞癌的预后相对较佳，其对放疗较为敏感，复发率相对较低〔16〕。究其原因为，鳞癌倾向为局部浸润性生长，外生型或空洞性为其主要肿瘤生长形态，疾病早期可经血行进一步发生远处转移；宫颈腺癌则源于机体宫颈管内膜，内生型与颈管型为其主要肿瘤生长形态，且其病变位于宫颈间质深处，极易深层浸润宫颈组织或者侵犯机体血管淋巴间隙，故很可能出现盆腔淋巴结转移或者远处转移〔17〕。但两组病理类型无明显差异，可能与研究例数存在一定关联，为此，本研究拟进一步扩大样本量，以进一步获取全面、有效的数据。新辅助化疗可在一定程度上改善宫旁浸润，缩小肿瘤体积，控制术后复发率，消灭未转移灶(部分)等，可利于手术进一步开展，改善远期预后，促使患者获益〔18〕。而对于存在切缘阳性、深肌层浸润、肿瘤最大直径≥4 cm等术后复发高危患者而言，建议其接受术后辅助治疗。本研究结果显示，两组患者新辅助治疗与术后辅助治疗情况无明显差异，认为与健康宣讲等存在一定关联。

综上所述，FIGO分期、脉管癌栓、盆腔淋巴结转移等均为影响宫颈癌根治术后复发的相关因素，可通过术后放化疗、新辅助化疗等方式降低根治术后复发率，减少预后风险。