BiPAP呼吸机联合坎地沙坦酯对肺心病急性期合并呼吸衰竭老年患者心肺功能及血清内皮素-1、Clara细胞蛋白和Copeptin水平的影响

钏丽波 王丹 陈国兵 杨晓华 樊楚明 茹金 蒋兴鹏 李正超 丁里

(1云南省第一人民医院 昆明理工大学附属医院重症医学科，云南 昆明 650032；2赣州市人民医院 南昌大学附属赣州医院麻醉科)

肺心病多发生于老年人群，最终可导致呼吸衰竭、右心衰竭，严重危及患者生命安全〔1,2〕。BiPAP呼吸机辅助通气可有效降低患者吸气做功，缓解呼吸肌的疲劳，改善气体分布，恢复呼吸功能，具有安全、舒适等优点〔3〕。坎地沙坦酯为常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可有效降低血压，还能有效抑制心肌细胞的生长和改善心室重构〔4〕，故而推测在BiPAP呼吸机辅助通气基础上使用坎地沙坦酯可从改善呼吸功能、降低血压、改善心脏功能等多个方面发挥作用从而提高常规用药的治疗效果。和肽素(Copeptin)、Clara细胞蛋白(CC)16、内皮素(ET)-1均可在肺心病患者体内高表达，分别可评估患者缺氧状态、肺组织受损情况及血管内皮细胞损伤情况，其水平的变化与疾病进展密切关联〔5,6〕，本实验观察BiPAP呼吸机联合坎地沙坦酯对肺心病急性期合并呼吸衰竭老年患者心肺功能及血清EF1、CC16和Copeptin水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 云南省第一人民医院2016年6月至2018年12月96例肺心病急性期合并呼吸衰竭老年患者随机分为观察组和对照组，每组48例，年龄60～75岁，病程4～15年。两组一般资料具有临床可比性(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合慢性肺源性心脏病的诊断标准〔7〕；(2)主要症状为咳嗽、咯血、喘息反复发作，伴随心功能失代偿。排除标准：(1)有血液、免疫系统疾病；(2)急性心肌梗死，先天性心脏病；(3)对本研究所用药物过敏。

表1 两组基线资料

1.2治疗方法 两组均给予利尿、强心、止咳、平喘、化痰治疗等常规治疗。对照组在常规治疗基础上接受BiPAP无创呼吸机通气治疗。具体操作如下：根据患者脸形选择合适的面罩，然后将面罩连接至呼吸机(厂家：美国伟康公司)，氧气与呼吸面罩侧孔相通，根据患者具体耐受程度、状态调节吸气、呼气压等关键参数，其中吸气压从7～9 cmH2O逐步上调至13～21 cmH2O，而呼气压则从3～4 cmH2O逐步上调至6～8 cmH2O，维持患者潮气量为7～11 ml/kg，氧浓度为30%～45%，氧饱和度(SaO2)≥90%，保持每天通气2～4 h即可。观察组在对照组基础上口服坎地沙坦酯(广州白云山天心制药股份有限公司；规格：4 mg/片；国药准字H20051217),每日1次,每次8 mg。7 d为1个疗程，持续2个疗程。

1.3临床疗效评估 显效：心功能提高至少2级，异常体征基本消失；有效：心功能提高至少3级，异常体征明显改善；无效：氧分压、异常体征、心功能、氧饱和度均没有改善，严重者甚至恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%〔8〕。

1.4心、肺功能指标 治疗前及治疗2个疗程后测定肺功能指标主要为1 s用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比(FEV1%)、FEV1与用力肺活量(FVC) 比值、呼吸流量峰值(PEF)，心功能指标主要为肺动脉压(PASP) 、每搏输出量(SV)、舒张早期峰值速度与舒张晚期峰值速度比值(E/A) 、射血分数(EF) 。

1.5血清ET-1、CC16和Copeptin水平 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)分别检测EP管中血清ET-1、CC16和Copeptin水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.6不良反应 观察并记录患者治疗过程中不良反应。

1.7统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验和t检验。

2 结 果

2.1临床疗效比较 观察组有效率(93.75%，显效26例，有效19例，无效3例)明显高于对照组(79.17%，显效18例、有效20例、无效10例；χ2=4.360、P=0.037)。

2.2心、肺功能指标比较 治疗2个疗程后，两组心肺功能指标均显著改善(P<0.05)，其中观察组改善程度较大(P<0.001)，见表2、3。

2.3血清ET-1、CC16和Copeptin水平 两组经治疗后血清ET-1、CC16和Copeptin水平均显著下降，且观察组降低较多(P<0.05)，见表4。

2.4不良反应 两组不良反应主要为低血压、头痛、恶心、发热，观察组、对照组不良反应发生率分别为8.33%(4例)、10.42%(8例)，无统计学差异(χ2=0.123，P=0.726)。

表2 两组心功能指标比较

与治疗前相比：1)P<0.05；表3、表4同

表3 两组肺功能指标比较

表4 两组血清ET-1、CC16和Copeptin水平比较

3 讨 论

目前针对肺心病的治疗主要根据患者具体病症开展氧疗、抗心律失常、抗感染等常规治疗，同时在常规基础上采用BiPAP呼吸机辅助治疗以纠正缺氧症状、通气困难等问题，从而缓解呼吸肌疲劳和恢复呼吸功能，可有效改善呼吸衰竭患者临床病症〔9〕。坎地沙坦酯可有效阻断肾素-血管紧张素，改善肺血管及右心室重构，从而有效降低肺动脉高压〔10〕。本研究表明在常规基础上联合使用BiPAP呼吸机辅助通气及坎地沙坦酯治疗，可有效改善患者心、肺功能，从而利于疾病预后，即改善呼吸困难、心悸、发绀等异常体征。常规治疗如营养支持可补充能量消耗，降低体内蛋白质、脂肪的消耗，既可提高免疫力和体力，又可以增强患者呼吸肌肌力，配合维持水盐电解质稳态，可有效降低机体血脂异常代谢及红细胞增多等风险，改善血液循环稳态〔11〕。BiPAP无创通气可改善患气道通气状态，降低气道阻力，使得氧气在肺组织弥散、CO2有效排出，避免酸中毒，气道阻力的降低可有效降低患者呼吸肌做功，改善呼吸状态〔12〕，故而治疗后患者肺功能显著改善。坎地沙坦酯可有效降低机体血压状态，从而降低心脏负荷，PASP和肺循环阻力的降低可避免心室肥大，故而治疗后患者心功能指标显著改善。

Copeptin是一种含有39个氨基酸的糖肽，主要由精氨酸加压素前体分泌，研究显示当机体处于酸中毒、缺氧状态时，可由垂体后叶大量分泌释放至血液中，从而调控患者中枢神经系统及渗透压，其水平的高低与肺心病患者疾病进展密切关联〔13〕。CC16由支气管上皮中的Clara细胞分泌，可参与细支气管修复和毒素清除，由于肺心病患者肺组织受损，导致肺泡原毛细血管屏障受损及肺-血屏障通透性增加，从而大量释放于血液循环，其水平越高则肺顺应性越低〔5,14〕。BiPAP无创通气通过优化吸气压、呼吸压从而降低患者吸气做功，改善通气功能、呼吸功能，从而避免CO2潴留和提高氧气在肺组织的分布效率，故而酸中毒、缺氧状态显著改善，患者Copeptin水平显著降低。肺心病患者缺氧、血液高凝状态可导致肺小血管血栓形成，肺循环阻力增加，损伤血管内皮细胞，从而刺激血浆ET-1的释放，加重血管收缩，引起PASP升高〔15〕，同时患者本身存在不同程度的肺实质损伤，使得循环系统中CC16水平显著增加，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活对于病情恶化至关重要，而使用坎地沙坦酯可有效抑制该通路，从而降低左右室充盈压力和全身外周血管阻力，改善肺部血液供应，配合BiPAP无创通气改善机体缺血、缺氧状态，降低炎性反应，减轻了炎性因子对肺泡上皮细胞、血管内皮细胞损伤，故而使得ET-1、Copeptin释放量显著降低。同时联合治疗还能降低血小板黏附和聚集，从而避免凝血反应链的激活，最终使得患者血液高凝状态显著改善，心脏负荷显著降低，故而发挥治疗效果，心肺功能指标显著改善，治疗有效率显著增加。