张喜奎治疗慢性肾衰竭临床常见症状的用药经验

福建中医药大学附属第二人民医院 福建 福州 350003

“慢性肾衰竭”这一病名在古代医籍中未予记载，但“关格”“肾风”“虚劳”“溺毒”等病亦可与之相当。其病位主要在肾、脾，但多累及诸脏腑，病因多由外受邪毒，素体虚衰，加之失治、误治所致。病机多虚实夹杂。张喜奎教授是全国首届中医药高校教学名师，师承陈亦人、杜雨茂教授，从事临床、科研、教学30余载，笔者有幸跟师学习，获益良多。现将张师治疗慢性肾衰竭常见临床症状的用药经验整理总结，供同道参考。

1 大黄、附子

慢性肾衰竭是许多疾病的终末发展，其人素有固邪，内伏膀胱与肾，固邪乃人体在未发病前所固有的邪气，其可源于先天遗传，亦可源于后天所受。在发病过程中受外邪所助，或正虚无以制之，不断强大，邪伤正气，久则五脏六腑俱虚，正虚无力逐邪外出，毒深脏衰，发为此病。临床上慢性肾衰竭病人多见以虚寒证为主的畏寒、便秘症状。附子味辛善走，因寒为阴邪，常留恋下焦，附子可温下元，搜寒毒；大黄入血分，其力下行，可荡邪破滞，活血通经，逐瘀解毒。此大黄无需后下，以其后入泻下太甚，久煎则力缓势长。大黄得附子之热，制其寒凉之性，留通泻、安脏之功；附子得大黄之力，斩关破寒之力更甚；二药相伍，温阳散寒与逐邪泻浊之力并出。根据现代药理学研究，大黄除了可以促进肠蠕动使毒素经肠道排出，还可吸收肠道中毒素，减少氮在肠道的吸收，减轻氮质血症[1]，更有抗纤维化作用延缓肾衰进展等作用[2]。附子可增强心肌收缩，改善心肌供血，还可以抑制血小板聚集，改善微循环，抗氧化，并具有免疫调节，抗炎作用等[3]。临床上张师常以大黄6g，附子9g为首用量，若见其药后仍泻下不畅，或畏寒感不见者可渐增剂量，以1日大便1～2次为宜。

2 茯苓、泽泻、大腹皮

水肿一状首辨阴阳，然无论阴阳，补脾益肾，通利水道当为首法。患者常见三焦不通，河川之路受阻，水邪内停，致周身水肿且尿少甚至无尿。茯苓渗湿利水，健脾宁神，力专补脾；泽泻泻肾排浊，效专养肾。二药相伍，脾肾同补，以畅三焦，通河川。再予大腹皮其味辛，善于下气，与茯苓，泽泻相伍，领湿浊从下而出。三药并用，脾肾湿浊得去，驱邪之路得开，脏腑精气得生。临床常用剂量：茯苓12～15g，泽泻、大腹皮各9～12g。若仍水肿不消者加车前子9～12g，增强利尿。

3 仙灵脾、仙茅、仙鹤草

脾肾两衰之状贯穿慢性肾衰竭之始终，患者多见身困、乏力、面黄肌瘦、腰膝酸软、畏寒怕冷等。张师以干祖望先生之三仙汤扶正补虚。仙灵脾可补肾壮阳，强筋健骨，气力柔润，缓而补之。仙茅与仙灵脾同入肝，肾二经，助其温补肝肾，二药相伍补而不腻，温而力缓。仙鹤草，善补中上焦，补肺养心健脾。三药合用，三焦得补，力缓效良。其效与西医激素相似，且无副作用，在治疗正在服用激素的慢性肾衰竭病人时，可嘱其缓缓减量，逐渐取而代之，以防激素所致副作用。临床常用剂量：仙灵脾、仙茅各12～15g，仙鹤草9～15g。若患者有腰痛症状予牛膝、寄生、狗脊各12g，补肾壮筋，以强腰力。

4 白鲜皮、地肤子、蝉蜕

慢性肾衰竭病人常常出现皮肤瘙痒难耐之状。病机当责风湿热邪，其素体脏腑亏虚，易受风邪，与湿浊相交，阻于肌肤，久则化热，遂致皮肤瘙痒难耐。白鲜皮善祛风清热燥湿，以解在表之风邪。地肤子助白鲜皮祛风清热之力。蝉，古人认为此物善祛风热，后人取其蜕，较身轻薄，力专于肌肤。《神农本草经》中白鲜皮“主淋沥”；地肤子主“膀胱热，利小便”，张锡纯言蝉蜕可“为其不饮食而时有小便,故又善利小便”。三药合用湿浊得路排出，亦可降泻肾浊。临床常用剂量：白鲜皮15～20g，地肤子15g，蝉蜕9g。

5 芡实、金樱子、益智仁

慢性肾衰竭早期常因肾小管损伤，重吸收能力下降，出现夜尿增多症状。在中医理法中，此症状多归于脾气虚衰，气机下陷，肾不固精，开阖失司。芡实并补脾肾，健脾以升提气机，补肾以涩经止遗。金樱子与之相伍乃名方水陆二仙丹，金樱子力专下焦，酸涩收敛，助芡实止小便遗溺，二药相伍，益肾固精，补脾升气，缩小便，止遗溺。益智仁温肾，暖脾，固肾益气，其乃缩泉丸之主药，善治夜间遗尿。三药相合，脾肾并补，中气得生，肾关得固，遗尿乃止。临床常用剂量：芡实、金樱子、益智仁各12g。

6 土茯苓、山慈菇、百合

随着社会饮食结构等改变，高尿酸血症所导致的慢性肾衰竭患者，在临床中比重已逐渐增加。尿酸升高在人体表现以关节疼痛、畸形肿大为主，其中医病机当为风湿之邪留恋关节，阻滞经络，久则化热，热灼皮肤筋肉以致变形。土茯苓为阳明经之药，善入筋骨关节，搜风祛湿，解毒。有研究表明，土茯苓具有抗炎及免疫抑制作用，可以抑制尿酸沉积后引起的免疫炎症反应，黄酮类成分可以提高体内雌激素水平，而雌激素对尿酸形成具有抑制作用[4]。山慈菇与之相伍，同入肝、胃二经，助其消肿散结，清热解毒。两药相伍一通一散，祛风除湿，通利关节，清解热毒。百合善养阴润燥，补益之力较缓，可补热毒所伤之营阴。研究表明，百合含秋水仙碱等多种生物碱，其有效成分可与细胞微管蛋白结合，抑制粒细胞浸润与炎症介质释放，以减轻炎症反应[5]。临床常用剂量：土茯苓、百合各20g，山慈菇15g。

7 紫苏叶、藿香

慢性肾衰竭病人常常出现恶心，呕吐等胃肠道反应。其因机乃脾胃之气为湿浊所困，气机升降失司，发为呕吐。予藿香化湿醒脾，其药清香芬芳，顺应气机，化湿除秽。紫苏叶辛温善行，通行胃中积气。临床常用剂量：藿香9g，紫苏叶12g。若诊其胃中郁热者加黄连6g；若纳食不香，可加生谷芽、生麦芽、鸡内金各12g，消食和胃，更可助行诸药。

8 典型病例

林某，男，50岁。2018年5月6日因“慢性肾功能不全3年余，发现血肌酐复高2天”来诊。3年余前患者体检发现血肌酐异常升高，于当地医院诊断为慢性肾功能不全，当时曾来求诊，由张师调治数月后肾功转常。近日因感身困疲劳，2日前复查肾功能示：肌酐138μmol/L、尿素6.9mmol/L、尿酸435μmo/L，遵嘱前来就诊。刻下症见：腰酸而软，身困乏力，下肢轻度水肿，余无特殊不适，纳欠佳，寐安，二便调，舌淡红、苔薄白，脉沉。西医诊断：肾功能不全，高尿酸血症。中医诊断：慢性肾衰病，脾肾阳虚，湿毒蕴结证。治法：温肾补脾，祛湿泻浊，清热育阴。方用大黄附子汤加减：大黄6g，炮附子9g，生黄芪、百合、土茯苓各20g，茯苓、鸡内金、山慈菇各15g，泽泻、杜仲、桑寄生各12g。28剂，日1剂，水煎分2次温服。并嘱其禁食豆类及豆制品，警惕感冒，避免劳累。服药1月后患者身困疲乏，水肿等症状均已缓解。门诊守此法调治近半年余，诸症悉平。2019年4月12日于某市立医院查肾功能示：肌酐119μmol/L、尿素5.8mmol/L、尿酸422μmo/L，肾功能恢复正常，病情缓解。

按：张师认为,此慢性肾衰竭患者，脾肾阳虚是为本，湿邪，浊毒蕴结是为标，当治以温脾补肾，散寒泻浊，扶正祛邪。方用大黄、炮附子，取大黄附子汤散寒泻浊之意一温一泻，助脏腑精气复生；加黄芪、茯苓、泽泻，健脾气，散水气，祛湿浊；杜仲、桑寄生补益肾气；山慈菇、土茯苓、百合三药清热，祛湿，养阴，通利关节，共降尿酸；鸡内金健胃消食。此类病人在临床上较为多见，运用此法收效甚显。慢性肾衰竭病人因脏腑虚衰，易受外邪，平时当以养为主，勿过劳累。

9 结语

张喜奎教授认为，慢性肾衰竭脏腑阴阳衰败是其本质，浊毒瘀血内留是其关键，寒热错杂、虚实并见是其特征[6]。病位当以脾肾两脏为主，但多迁延累及多脏腑。张喜奎教授在治疗慢性肾衰竭注重脾肾双补，祛邪排毒，配伍精妙，用药灵活，使方药各行其力，效增毒减，药物配伍见解独到，临床上确切有效。