《时病论》所构建的六淫致病体系初探

王笃智 高 毅 朱君华

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 空军杭州特勤疗养中心 浙江 杭州 310002

《时病论》系清末浙江著名医家雷丰所作，为论治外感时病的代表著作。其书以《素问·阴阳应象大论》中关于伏气致病的八句经旨为纲，详细论述了外感六淫时病的病因病机及其对应的理法方药，极大地丰富了外感病论治的内容。笔者通过对《时病论》的学习，发现《时病论》详细地探讨了参与外感六淫疾病发生的所有因素，即六淫性质、人体体质以及六淫致病的方式等，并在此基础上构建起了一个相对完整的六淫致病体系，即雷丰所言“时有温、热、凉、寒之别，证有表、里、新、伏之分，体有阴、阳、壮、弱之殊”[1]。本文试就以上几方面对雷氏构建的外感六淫致病体系作一探讨。

1 因时知六淫

雷丰在《时病论》开篇言“是书专为时病而设。时病者，乃感四时六气为病之证也”[1]，雷氏所言之“四时六气为病之证”即人体感受六淫所导致的病证。早在《内经》中就出现了“时立气布”的思想，《素问·六节藏象论》言“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布，如环无端，候亦同法”，明确了六气变化的时间节律性。雷氏在《时病论·小序》中云“是为时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌”[1]。其所强调的正是根据时间变化来把握气候的变化，即通过掌握气候变化的时间规律来判断气候的类型及其对人体健康可能造成的影响，从而以此来指导外感病的诊治。在《时病论》中，分析掌握六淫的时间规律特性，探讨把握六淫致病特点、辨治外感六淫疾病的基础。形成了较为完整的因时辨六淫的理论，笔者将这一体系概括为：四季为纲、节气为目、参运气以应变化。

1.1 四季为纲：《时病论》以《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”八句经旨为纲领，将全书分列春、夏、秋、冬四大部分，详细探讨每一季节伏气致病和新感病的病因病机以及理法方药。其对每一季节的伏气致病和新感病的病因作了明确的界定。如《时病论》开篇之“冬伤于寒，春必病温”，探讨的是冬季所伏之邪至春而发的疾病，而春季新感病则根据“春伤于风，夏生飧泄”中的“春伤于风”一句，分析春季风邪致病的发病类型和规律。雷丰将所有外感病以季节进行一级分类，而不以六淫类型或伏气病、新感病进行最初分类，既体现了六淫的基本特征——季节性，又明确了四时六淫皆可导致外感时病以及四时皆有伏气致病这一基本理念，使外感六淫病的分类既符合其自身的基本特点，又使得伏气病和新感病同六淫之间的关系变得更加清晰。

1.2 节气为目：四季轮转只能体现气候变化的基本格局，想要具体分析出气候对人体的影响，则需要对气候变化进行更加精确的把握。二十四节气是古人长期观察天地气候变化总结出的，反映了气候和时节的变化规律，是对气候变化的时间节律性的高度总结。最早在《淮南子·天文训》就有关于二十四节气的记载：“日行一度，十五日为一节，以生二十四之变。”《内经》首提五运六气理论，并进一步吸收了节气的概念，以节气为节点，将一年的六气变化概括为厥阴风木，少阳相火，少阴君火，太阴湿土，阳明燥金，太阳寒水六气，每隔四个节气便进行一个气运的更替[2]。雷丰参前贤之训，在以四季划分外感病证的基础上，根据节气更迭下的六气变化进一步将每一季的时病进行更加细致的分类。如《时病论·冬伤于寒春必病温大意》一篇，论述的是冬季寒邪内伏，至春而发的伏病。雷丰在“冬季受邪，至春而发”这一季节气候导致人体发病的大规律中，又根据具体节气的六气变化对人体的影响而进一步详分出春温、风温、温病、温毒、晚发等五种时病。其言“（冬受伏邪，至春而发的疾病）大寒至惊蛰，乃厥阴风木司权，风邪触之发为风温；初春尚有余寒，寒邪触之发为春温；春分至立夏，少阴君火司令，阳气正升之时，伏气自内而出，发为温病、温毒；晚发仍是温病，不过较诸温晚发一节也（发于清明之后，夏至以前）”[1]。由此可见，雷丰在六气时相性的基础上，进一步精细地划分了六气变化的时间节点，并细致地分析这些变化对于时病发病的影响，将时病分类精细化、标准化，从而丰富了六淫致病的内容。在《时病论·夏伤于暑大意》篇中，雷丰提出了不同暑病发生的具体时间节点：“夏伤于暑者，谓季夏、小暑、大暑之令”，而伏天所受之暑为伏暑病，而当“七月大火西流，暑气渐减，而凉气渐生”之时，则易生秋暑之病。天地四时六气，处于不断运动变化的循环更替中，雷氏对四时外感病的病因病理论述，始终贯穿以时令变迁为依据，从可以明确把握的时令节气入手，依时定气，将六淫伤人的时间特性更加具体化，使六淫时病的病因病机分析更加细致明确，从而更好地指导时病的辨治。

1.3 参运气以变通：雷丰在《时病论·小序》中谈到：“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒，何者为正气，何者为不正气，既胜气复气，正化对化，从标从本，必按四时五运六气而分治之，名为时医。”[1]强调了掌握五运六气的变化规律对于辨治时病的重要性。四季以及节气更迭是对天地六气常态变化的一般概括，即运气之常；但每岁之四时六气循环变化的过程中，往往存在着反常的变化，即运气之变。此时则需要通过利用“五运六气”来分析具体时空下的气候变化以知常达变，以期无论常变而应付自如。《时病论》后特设《附论五运六气论》一篇，雷丰言“治时令之病，宜乎先究运气。经曰：不知年之所加，气之盛衰，不可以为工也。戴人云：不读五运六气，检遍方书何济。由是观之，治时病者，可不知运气乎!近世之医，皆谓五运六气，与岁多有不应，置之弗习，是未达夫天地之常变也”[1]。近代名医陈莲舫在对雷丰《五运六气论》一篇的批语中言：“五运六气，应乎四时，故治时病者，运气尤所当知，知运气之常者，而后能知运气之变。”[3]均强调了分析五运六气对于治疗外感六淫时病的重要作用。《时病论·夏伤于暑秋必痎疟》中有这样一则治案：乙卯年夏，衢州地区“患寒热者甚众”，医皆以治疟之方法治之，然“未有一方奏效”，雷丰通过对当年五运六气的分析，发现“岁气阳明加于少阳，天政布凉，民病寒热，斯时病疟者，尽是时行疫疟也”。遂针对时行疟疫，用宣透膜原之法，皆得以治验。由此可见，在把握四时节气之纲目的基础上，参运气之变化，即可在气候变化的基本规律中把握反常的气候状况，从而可以准确分析不同时空状态下不断变化的外感病的发病原因和机制。

2 辨体而立法

六淫的概念，包含着病因和病理的双重意义[4]。风寒暑湿燥火作为致病因素，是其病因概念，而六淫致病的特殊机制以及表现出的特有症状和体征，则是其病理概念，每一外感疾病的病理表现，都是六淫与人体共同作用的结果。六淫的发病与人体体质因素密切相关，体质类型、正气虚实等客观条件决定了发病的类型、特征及其演变方向[5]。《内经》早已明言：“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人,卒然遭疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”[6]因此，想要对外感六淫疾病进行准确把握，除了以四时五运六气分析六淫的特性以外，还要具体分析个体的生理特性。《时病论》构建的六淫致病体系，尤其重视体质因素。《时病论》开篇云：“甚矣，医道之难也！而其最难者尤莫甚于知时论治，辨体立法。”

纵观《时病论》全书，雷丰“辨体立法”的思想不仅影响着其临证时分析病人的具体状况，更是将其纳入到构建六淫致病的体系中，将个体体质直接作为决定时病产生的因素之一。如在《时病论·冬伤于寒春必病温大意》中，雷丰首先论述了《内经》“冬伤于寒，春必病温”的伏邪致病原理，指出了两种“冬寒”伏于体内的方式，即“伏藏于肌肤，或伏藏于少阴”，而雷丰将造成同一邪气伏于不同部位的原因，归结于人体体质的不同，其言：“其藏肌肤者，都是冬令劳苦动作汗出之人；其藏少阴者，都是冬不藏精肾脏内亏之辈。”[1]因为生活习惯导致体质不同，所以即便同中一“邪”也会因为“体”的不同而导致“病”的不同，则症状和治法更是相异。又如雷丰论述长夏之际的“阴暑”和“阳暑”，其认为“夫阴暑之病，因于天气炎蒸，纳凉于深堂大厦，大扇风车得之者……阳暑之病，缘于行旅长途，务农田野，烈日下逼得之”[1]。即阴暑是人体“静而得之之阴证”，而阳暑是“动而得之之阳证也”。这实际上在审视“体”的方面又于某种程度上超越了体质的禀赋特点，而是着眼于人体内环境在疾病发生时的具体状态。在雷丰构建的外感六淫致病体系中，个体差异不仅是疾病治疗的重要参考因素，其已经成为了与六淫种类具有相同地位的、影响外感病发生发展的决定因素之一。

3 六淫致病方式

如果将六淫特性和人体体质特性列为六淫致病体系中的两大因素，将六淫致病的发生过程认为是人体未能适应气候的变化而表现出的病理状态[7]，那么在六淫的性质以及个体差异能够被掌握的情况下，进一步需要探讨的则是六淫的致病方式。即雷丰所言“证有表里新伏之分”。在六淫致病体系中，证的“表里新伏”本质上是由六淫邪气与人体正衰共同作用下的最终结果，也是诊治时病的直接依据。《时病论》中将季节时病分为新感病和伏气病，除了六淫性质以及人体特异性以外，雷氏还详细探讨了两种时病发生发展的具体方式。新感病指中邪即发的时病，雷丰探讨了邪中部位、邪气相兼以及季节特异性时病等问题；而伏气病为邪伏后发，雷氏讨论的则是邪的潜伏部位以及伏病的发病方式。

3.1 新感时病：分述如下。

3.1.1 邪中部位：雷丰将新感病的发病分为“伤、中、冒”三种致病方式。明代医家吴昆在《医方考》中言“六气袭人，深者为中，次者为伤，轻者为感冒”[8]，所谓“伤、中、冒”即指六淫伤中人体部位的深浅以及程度的轻重。《时病论》中的“冒”，即外邪袭表轻证，多为邪感于皮毛；“伤”一般指邪气伤于卫分，为肺卫受外邪袭扰；而“中”则指病邪入里，乃邪入于脏腑经络。如春季风邪感人，可分为伤风、冒风、中风。分“伤、中、冒”三种六淫中病的方式，可直观地显示出病变部位的深浅以及病情轻重，在邪中部位的基础上将病机症状详细列出，使得复杂的外感病辨治愈发清晰。

3.1.2 邪气相兼与季节特异性时病：在《时病论》中，“伤中冒”常指单一时邪中于人体表里不同层次部位的致病类型。在此基础上，雷丰又根据每一季节外感病在病因病机方面的特殊性，详细地罗列出在此基础上形成的各种时病类型。有以两邪合病为主要矛盾的，如春季风邪主令，风为百病之长，常相兼为病，故详列风寒、风热、风湿等时病；又如秋季“大暑至白露，正值湿土司权”，故受湿为病除伤湿、中湿、冒湿以外，又有发生于立秋、处暑时节的湿热病。还有以疾病发展过程中的特殊病证为主要矛盾的时病，如暑热袭肺之暑咳病；夏月相火烁金致咳血之暑瘵病等。

3.2 伏气致病：伏气学说起源于《黄帝内经》，经后世医家不断探求阐释，至清代众多医家在温病学的基础上进行探索总结，逐渐形成了伏气温病、六淫伏邪等概念，成为了分析外感热病病因病机的重要理论方法[9]。《时病论》中，雷氏相当重视伏气在时病中的地位，几乎用了与新感病同样的篇幅来论述伏气病，其在继承前人观点的基础上，系统地总结了六淫伏邪的发病规律。笔者之所以将伏邪致病归纳为是六淫致病体系中的致病方式，是因为相比较新感病之感邪即发，伏气病的特点便是伏藏体内而后发，是一种致病方式的改变。在雷丰构建的六淫致病体系中，关于伏气病主要探讨的变量因素为邪伏部位以及发病方式。

3.2.1 邪伏部位：雷氏在邪伏膜原、邪伏肌腠等理论的基础上，进一步分析了不同邪气所伏藏的特异性部位。其认为风木之邪，多内藏于肝；暑邪则多舍于营；秋湿邪气内应于脾，秋燥之邪则内侵于肺；而寒邪则根据人体体质的不同，或伏于肌腠，或内伏于少阴。雷氏对于伏邪部位的分析，实际上是将六淫袭人部位的特异倾向性概念引入至六淫伏邪中，完成了新感病与伏气病在六淫易感部位方面的统一。

3.2.2 发病方式：伏邪发病的方式可有两类，雷氏总结为“因外邪乘之，触动伏气乃发，又不因外邪触发者，偶亦有之”[1]。新邪所引者如春季伏病，乃冬寒内伏，在春季六气变动下分别由春寒、风邪、春温、温热等邪气所引而生发出不同的伏病。而伏邪自发者如夏季伏病，乃“（春季）风木之气内通乎肝，肝木乘脾，脾气下陷，日久成泻”。又如冬季伏病为初秋之秋湿内蕴成痰或深秋之秋燥内伤肺金而分别于冬日发为痰嗽或干咳之病。

4 虽立法度，反对胶固

雷氏虽立时病辨治之法度，但尤其强调：“弗执定某证之常，必施某法，某证之变，必施某法。”[1]坚决反对胶固定理。全书在论述时病的病因病机时，将每一种时病的特征性症状详细列出，并告诫后学在临证时，当“审其虚实，通其活法”。在书后的各种临证治案中，雷丰均以病人的刻下症状或近期气候变化的具体状况为选方用药的主要依据。体现了其在创新中医理论的过程中，表现出坚定的、实事求是的品格，值得后人借鉴和学习。

5 结语

雷氏所著《时病论》，以四时时令为基础，参五运六气以应变化，详细分析了六淫伤人的时间节点和具体性质，再结合六淫致病的方式、部位、伏气致病的特点，以及人体体质的厚薄盛衰，将所有能够影响外感病的因素全部列出，构建起了一个相对完善具体的外感六淫致病体系。该体系是理论与实践相结合的产物，以法统方，知常达变，汇通了伤寒与温病、新感与伏邪、时病与杂病。为后世研究外感时病的发生发展，确立了相对成熟、清晰的理论框架，也同时为现代化条件下探索外感病诊治规范，提供了极为宝贵的思路和方向。