常贵祥教授治疗胆碱能性荨麻疹经验*

王 刚

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

胆碱能性荨麻疹系荨麻疹中特殊一型，好发于青春期，多因运动、摄入热的食物或饮料、出汗或情绪激动等使胆碱能性神经发生冲动而释放乙酰胆碱，导致嗜碱性粒细胞和肥大细胞内的环磷酸鸟苷水平增高而释放组胺发生风团[1]。该病有自愈性，但病程常持续数年，严重影响患者生活，西医采用抗组胺药物治疗，但不能短期停药。

常贵祥教授曾担任河南中医药大学第一附属医院皮肤科主任，系国家级名医冯宪章教授嫡传弟子，从医30载，擅长中西医结合治疗各种皮肤病，如系统性红斑狼疮、银屑病、荨麻疹、皮肌炎、带状疱疹、湿疹、过敏性紫癜、斑秃和色素性疾病等，治验丰富，见解独到，遣方用药灵活多变。笔者有幸跟师数载，发现常师采用银翘散合柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗胆碱能性荨麻疹疗效满意，现介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

胆碱能性荨麻疹属荨麻疹中的特殊类型，中医学无特异性病名与之对应，属“瘾疹”范畴。瘾疹皮损为大小不一风团，骤起骤消，发作时遍身作痒，消退后不留痕迹，符合中医学“风”的特点，即善行而数变。《金匮要略·水气病篇》 提到“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒”，论述了风胜导致瘾疹；《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。”强调了正虚受风而发为瘾疹，故中医学认为“风邪”与瘾疹发病有密切关系。风有内外之分，临床重视外风的同时亦不可忽略内风。“诸风掉眩，皆属于肝”，内风与肝脏关系密切，肝风内动，扰乱神明。刘爱民教授发现：慢性荨麻疹，多发于中青年，工作压力较大，烦躁易怒，多系因营卫不和与肝气不调而亢旺，两重病机同时存在，强调调和营卫并疏肝平肝，以达到外祛邪气、内息肝风的目的[2]。

《素问·四时刺逆从论篇》曰：“少阴有余，病皮痹隐轸。”张景岳在《类经》中注释道：“少阴者君火之气也，火盛则克金，皮者肺之合，故为皮痹。隐轸，即瘾疹也。”叶小霞等[3]认为：少阴绝对有余和相对有余是胆碱能性荨麻疹的病机所在，绝对有余是指少阴心经之气有余，即心火亢盛；相对有余是指肾水不足，心火失济，致心火相对亢盛。胆碱能性荨麻疹好发于年轻人，男性居多，多由于运动、进食热饮，或情绪激动诱发，中医基础理论提到：凡积极的、运动的、向上的皆属于阳气，阳气过盛化火；进食热饮，热邪直接侵犯机体；或情绪失常，五志过极化火。

综合以上观点，结合自身临床体会，常师认为：胆碱能性荨麻疹患者由于青春年少，过食辛辣，阳热过剩；或因长期熬夜，肾阴损伤，心火偏胜；或情志不畅，肝郁化火，复因感受风邪，风热相搏，蕴于血分，营卫失和，疏泄失常，发为本病。风热相搏或是该病发病主因，或是其他因素转变而成；但风热是胆碱能性荨麻疹发作的一个核心病机。该病反复发作，心情抑郁，肝气不畅，郁而化火，蕴于血分，热极生风，病久有耗伤阴血，血虚生风，内外风与热相搏结，导致该病进入恶性循环，长期发作。

2 遣方用药特点

常师平时治疗皮肤病依据“肺主皮毛”，多用辛凉解表药物，在此经验积累上针对内外风与热相搏结的病机，方选银翘散和柴胡加龙骨牡蛎汤加减，药物组成：金银花10 g，连翘10 g，薄荷8 g，生地黄20 g，柴胡10 g，牡蛎20 g，龙骨20 g，浮萍15 g，地肤子15 g，紫苏10 g，桂枝10 g，甘草片6 g。银翘散来自《温病条辨》，是辛凉解表法的代表方剂，清代医家吴鞠通谨遵《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训所创。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，主治胸满烦惊，小便不利，一身尽重，不可转侧者。方中金银花、连翘芳香清解，既轻宣透表，又清热解毒；薄荷辛、凉，归肺、肝经，疏散风热，清利头目；生地黄凉血；浮萍、地肤子祛风止痒；紫苏解表行气宽中；柴胡和解表里，配薄荷以疏肝解郁、透邪外出、调畅情志；龙骨、牡蛎重镇安神，平肝息内风，胡希恕多用此药治疗神经官能症及有烦惊者[4]。常师认为：此方即可疏散外风，凉血止痒，又可重镇安神，平息内风，改善患者情志。加减：皮损色红，伴有灼热感，心烦，血热者，加栀子、紫草以清心凉血；舌苔黄腻，湿热偏重者，加苦参、薏苡仁等以祛湿；瘙痒剧烈者，加刺蒺藜、白鲜皮、珍珠母以祛风止痒；腹胀、气滞者，加厚朴以行气除胀；便干烦躁者，加用石膏以泻火除烦；口渴多梦，阴血不足者，加鸡血藤以养血通络；气虚者，加黄芪以益气固表。

3 因人制宜，联用西药，巩固疗效

常师认为：胆碱能性荨麻疹患者性格不同，病情不同，治疗方法不尽相同，且患者病程长，痛苦难耐，多处求医，心情急切，若无立竿见影之疗效难以持续治疗，故要根据情况酌情使用抗组胺药物。若患者平素性格急躁，发病频繁，发作时皮损较多，瘙痒剧烈，烦躁明显，甚至出现晕厥等表现者，应给予抗组胺药物，多选用多塞平或富马酸酮替芬片，维持2周病情稳定后，停服西药，在避免危险因素的同时提高患者依从性；若患者平素情绪稳定，偶有烦躁，发作时皮损量少，瘙痒可耐受，无晕厥者，不必使用抗组胺药物，以利于观察中药疗效，便于调整。

该病顽固，治疗时间长，服药1周无效时不宜立即调药，一般需守方或在前方基础上根据目前病情稍做加减治疗1周后再判断疗效。若治疗有效，患者在剧烈活动、情绪激动等诱发因素下疾病不再发作，不宜中病即止，需要守方2～4周以巩固疗效，避免复发。

4 生活饮食调摄

《素问·上古天真论篇》中养生强调“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，说明饮食在养生中具有重要作用。《素问·生气通天论篇》中“高粱之变，足生大丁”，说明饮食与皮肤病的关系密切，对于瘾疹的饮食调护临床医家多嘱患者忌食辛辣发物。发物一词首先记载于明代的《普济方》中[5]，发物所指有不同的认识，黄进[6]认为发物有广义、狭义之分，广义：在健康人正常摄入或患病服药及病后调理的饮食过程中，因饮食不当而诱发某种病症产生、激发新病、妨碍治疗、加重病情或影响机体康复的一类食物；狭义：能导致类似于西医学所指变态反应性疾病的食入性食物。并根据发物的不良反应将其归纳为动火发物、动风发物、动血发物、动病发物(与过敏类似)等几类，这些发物可以诱发或加重火热证、风证或潜伏的疾病。常师认为：该病多发于正处于生长发育期的青年人，不宜过度限制鸡蛋及鱼等发物，以防止出现营养不良；根据胆碱能性荨麻疹遇热、运动、激动等诱发特点，仅嘱患者注意避免进食辛辣之品，不宜进热食；平素活动适量，以不致病为宜；保持平常心，移情怡性，避免或减少诱发因素。

5 病案举例

例1 患者，男，17岁，2018年3月24日初诊。主诉：全身起红斑风团，伴瘙痒2年余。患者皮损于运动、情绪激动时出现，曾服用中西药治疗，疗效欠佳，近期稍活动即出现，曾因老师提问紧张出现躁狂表现，进食一般，腹胀，出汗少，大便一般，舌红，苔稍黄，脉细数。西医诊断：胆碱能性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，证属风热相搏，肝郁夹湿。治宜疏风清热除烦，除湿平肝。处方：金银花15 g，连翘10 g，薄荷10 g，生地黄20 g，柴胡10 g，淡豆豉10 g，浮萍20 g，紫苏10 g，薏苡仁20 g，苍术10 g 厚朴8 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，鸡血藤15 g，石膏30 g，甘草片6 g。7剂，水煎服，每日1剂，水煎400 mL，早晚饭后温服。4月1日二诊：运动时仍有新发，较前稍减约20%，烦躁及腹胀情况好转，守方继服10剂。4月15日三诊：发病频次明显降低，即使发作，新发皮损也减少既往的50%，不易烦躁，稍有腹胀，大便可，舌红，苔稍黄，脉细数。上方去苍术、淡豆豉、薄荷，厚朴改为10 g，生地黄改为30 g，加防风8 g，12剂。4月29日四诊：病情仅在太阳下暴晒或剧烈活动时会发作，且较快消退，出汗少，前方去紫苏，加桂枝10 g、白芍15 g，7剂。5月6日五诊：可每日打球不犯病，出汗较前增加，无其他特殊不适，上方巩固2周后停药，未反复。

按 该患者素体有湿，复感受风热之邪，发为风团，病久情志不畅，肝郁化热，风热相煽，热扰神明，稍动即出现较多风团，并有躁狂表现，湿邪困阻中焦出现腹胀、脉细，治疗给予金银花、连翘、薄荷、紫苏疏风清热；浮萍止痒；柴胡、薄荷、龙骨、牡蛎以疏肝，平肝息风，镇静安神；石膏、生地黄清热凉血。患者烦躁明显，加用淡豆豉以解表除烦；苍术、厚朴、薏苡仁以健脾除湿消胀。二诊减轻，效不改方。三诊明显好转，不易烦躁，稍有腹胀，故去淡豆豉、苍术，仅稍加大厚朴量以除胀，防风以祛风固表。四诊出汗少，仍有风团，加用桂枝、白芍调和营卫。诸药合用，病情控制，后守方2周巩固疗效而愈。

例2 患者，男，21岁，2016年4月15日初诊。主诉：全身起红斑风团，伴瘙痒半年。患者半年前于活动、情绪激动和进食热饮后出现全身起红斑风团伴瘙痒，曾服用抗过敏药物，服药好转，停药后反复，无烦躁等不适，进食一般，眠尚可，大便干，舌红，苔薄，脉弦。西医诊断：胆碱能性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，证属风热袭表，肝郁化火。治宜疏风清热和营，凉血平肝。处方：金银花15 g，连翘10 g，薄荷10 g，生地黄20 g，柴胡10 g，浮萍15 g，紫苏10 g，紫草10 g，地肤子15 g，龙骨15 g，牡蛎20 g，甘草片6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚饭后温服。服用1周后同等条件下皮损减少一半，瘙痒减轻，原方加桑白皮解表，继服12剂。5月6日三诊：剧烈活动后全身散在少许皮损，仍时有瘙痒，二便可，舌红，苔黄，脉弦，尚有湿邪黏着，前方去桑白皮，加苦参、薏苡仁以除湿止痒，共12剂，后病情无反复，守方3周余巩固疗效，随访1年未复发。

按 该患者正处于青年，素体壮实，活动、情绪激动等发作，便干舌红，热证明显，辨证风热袭表，肝郁化火准确，给予金银花、连翘、薄荷、紫苏疏风清热，柴胡疏肝，龙骨、牡蛎疏肝平肝，重镇安神。诸药合用，以达祛风清热，疏肝重镇之效。7剂疗效明显，皮损减少一半，后根据情况加用桑白皮走表，苦参、薏苡仁除湿，皮损无反复，后又巩固3周未复发。

6 小 结

胆碱能性荨麻疹系荨麻疹中特殊类型，好发于青年人，Zuberbier等[7]通过流行病学研究发现：26～28岁年龄段患病率达20%。陈瑞等[8]对平均年龄为22.55岁的驻鄂某部队官兵进行调查，发现其胆碱能性荨麻疹患病率为7.29%，长期反复发作，严重影响患者的学习生活。西医多采用抗组胺药物治疗，部分难治病例可以使用达那唑。目前，中医多从风热、风寒、气血不足等方面辨证，但对于胆碱能性性荨麻疹疗效欠佳，近来有用桂枝汤治疗胆碱能性荨麻疹[9]；有从血论治，采用养阴凉血，疏风清热之法治疗[10]；有从心论治，用镇心安神法治疗[11]；有从肝论治，采用丹栀逍遥丸加减，以疏肝、清热凉血、祛风止痒[12]，均获得较好疗效。常师在以上观点基础上，综合自己经验，从“风、热、肝”等方面综合着手，认为其核心病机为风热相搏，蕴于血分，营卫失和，疏泄失常，发为本病，反复发作，心情抑郁，肝气不畅，郁而化火，蕴于血分，热极生风，病久耗伤阴血，血虚生风，内外风与热相搏结，致病情顽固难愈，治疗采用银翘散和柴胡加龙骨牡蛎汤加减。诸药合用，共奏疏风解表、清热凉血、疏肝重镇止痒之效，疗效显著。但临床亦要根据病情辨证加减用药，以更贴合病机，提高疗效。