老年共病多重用药抗胆碱能负担与营养不良发生的影响因素分析

徐梦琪，秦侃（安徽医科大学第三附属医院，合肥 230061）

2021年60岁及以上人口的比重较2020年上升了5.44%[1]。营养不良在各个年龄段都会存在，但在老年群体中更易发生，随着年龄的增长，人体器官功能衰退，老年患者的营养问题越来越突出。营养不良通常与不良的结局相关，如住院时间延长、死亡率增加[2]，以及虚弱和功能状态较差等[3]。造成老年患者营养不良状况的因素较为复杂，包括年龄、饮食、疾病及药物等，需格外重视。

在临床中，老年人常服用抗胆碱能药物，用于治疗过敏、哮喘、抑郁症、高血压、帕金森病等[4]。根据其治疗效果，这些药物可分为两大类：一类是具有抗胆碱能活性并用于治疗的药物，如抗帕金森药物、抗痉挛药及抗毒蕈碱药物等；一类是具有抗胆碱能活性但不作为其主要治疗目的的药物，如抗组胺药、抗精神病药和抗抑郁药等。抗胆碱能药物毒性常为多种药物的累积效应，而非单一药物过量[5]。在医疗过程中人们常会忽视这类药物的累积抗胆碱能活性，且国内很少有研究评估临床环境中药物使用与营养状况的关系，忽略了药物对营养状况的影响。本文旨在研究老年共病多重用药患者使用抗胆碱能药物产生的抗胆碱能负担与其营养状况的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2021年4月在某三甲医院住院的70岁及以上的患者，入院诊断主要为高血压、肺炎、脑梗死、糖尿病、冠心病，患有三种及以上疾病的患者约占84%。纳入研究的患者共89例，年龄70～89岁，平均年龄（79.92±0.62）岁，其中男性54人，女性35人，入院前约84.3%的患者用药≥3种，入院后所有患者用药均≥3种。纳入标准：① 年龄≥70岁且＜90岁；② 患者神志清楚、无交流障碍、能回答问题；③ 住院时间≥7 d；④ 临床资料全且愿意参与本研究。

1.2 评估方法

抗胆碱能认知负担（anticholinergic cognitive burden）量表是最常用的基于专家的抗胆碱能不良预后量表[6]。营养风险筛查表（NRS-2002）是建立在128项随机对照临床研究基础上的营养风险筛查工具，用于判断本次住院是否存在营养风险，从而影响疾病转归；微型营养评定表（MNASF）是一种用于老年患者营养评定的工具，它能够通过营养不良的生化标志物的变化，在营养问题出现之前进行诊断，具有较好的灵敏性，两种量表均被欧洲肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用[7]。

采用NRS-2002及MNA-SF评估患者营养状况，问卷调查由同一人完成，NRS-2002≥3分，判定为有营养风险；MNA-SF评定表满分为14分，12～14分为营养正常，8～11分为有营养不良风险，0～7分则为营养不良。对符合标准的患者进行抗胆碱能药物评估，并采用ACB分数量化患者的抗胆碱能负担。

1.3 观察指标

收集患者的临床资料，主要包括年龄、性别、入院体质量、出院体质量、入院体质量指数（BMI）、出院BMI、白蛋白（ALB）、总胆固醇、胱抑素C、入院共病数量、入院药物种类、出院药物种类、住院时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，K-S检验计量资料是否正态，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用卡方检验，入院前和入院后的ACB评分用McNemar检验进行比较，采用多因素Logistic回归分析筛选独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年共病多重用药患者营养不良的发生情况

89例患者中有营养风险者61人，约占68.5%。营养不良者14人，发生率15.7%；有营养不良风险者64人，营养正常者11人。

老年共病多重用药患者抗胆碱能负担情况 ACB评分增加患者有39人，ACB评分未增加患者有50人，抗胆碱能负担增加患者占43.8%。ACB等级为1的药物具有抗胆碱能活性，但临床影响尚不明确，ACB等级为2或3的药物已产生明确的临床抗胆碱能作用。ACB等级越高，临床相关的抗胆碱能作用越强，见表1。结果显示抗胆碱能负担增加的老年患者出院BMI、总胆固醇低于抗胆碱能负担未增加的患者，而其年龄、体质量变化、入院药物种类、出院药物种类、入院前ACB评分、入院后ACB评分、入院共病数量、出院NRS评分、住院时长均高于抗胆碱能负担未增加的患者，见表2。

表1 抗胆碱能药物分级 Tab 1 Classification of anticholinergic drugs

表2 不同组别的实验室和临床因素分析 Tab 2 Laboratory and clinical factors in different groups

2.2 老年共病多重用药患者出院营养状况的多因素分析

以老年共病多重用药患者出院NRS评分为因变量（赋值NRS≥3＝1，NRS＜3＝0），以入院后ACB评分、ALB、入院体质量、入院共病数量为自变量进行多元Logistic回归分析，结果显示入院后ACB评分、入院体质量是独立危险因素，结果见表3。

表3 老年患者出院营养状况的多因素分析 Tab 3 Multivariate analysis of nutritional status in elderly patients at discharge

2.3 住院时ACB评分的变化

入院前约59.6%的患者抗胆碱能评分为0，但入院后这一比例降低至21.3%，与此同时，ACB评分为1分、2分及≥3分的患者比例由23.6%、14.6%、2.2%增加至31.5%、29.2%、18%（见图1）。

图1 入院前和入院后的ACB评分比较Fig 1 ACB score before and after the admission

3 讨论

3.1 营养状况分析

本研究发现，通过NRS-2002评分，入院时约68.5%的患者有营养风险，而出院时73.0%的患者有营养风险，可以看出随着老年共病多重用药患者的抗胆碱能负担增加，有营养风险的患者数量也有所增加。营养风险表明患者的营养状况对临床结局的不利影响较大，但并不能表明患者营养不良情况，因此又进行了MNA-SF评估。结果显示已有营养不良患者占15.7%，而营养不良风险患者高达71.9%。一项对12个国家老年人的回顾性汇总分析报告称，营养不良的总流行率约为23%，康复机构营养不良发生率最高（50.5%），其次是医院（38.7%）、养老院（13.8%）和社区（5.8%）[8]。国内研究也表示，老年住院患者普遍存在营养不良风险，尤其是蛋白质能量营养不良[9]。营养不良的原因十分复杂，与器官功能性疾病、老年退行性生理改变、环境因素、不良饮食习惯等都密切相关[10]。本研究中营养不良发生率相比之前的报告较低，可能是因为没有纳入意识不清的重症患者，且市区人民生活水平较高，物资丰富，因此本研究中营养不良的总体比例略低于其他研究，但潜在的营养不良发生率依然较高。

3.2 抗胆碱能药物使用状况

本研究结果显示住院时78.7%的老年患者至少使用了1种抗胆碱能药物，近50%的患者使用联合处方抗胆碱能药物，营养不良患者的抗胆碱能负担明显高于非营养不良者。由于大部分老年人同时合并多种疾病以及使用多种药物，同时衰老伴随着肝和肾药物代谢能力的下降，血脑屏障通透性增加以及中枢胆碱能活性降低，老年人更容易受到抗胆碱能相关作用的影响。抗胆碱能药物的非预期抗胆碱能效应会导致许多不良反应，包括跌倒、认知功能障碍、住院时间延长以及各种原因引起的痴呆和死亡的风险增加等。Fox等[11]报道抗胆碱能药物的使用与更大的认知能力下降风险相关，还与两年更高的病死率相关。此外还有分析表明，抗胆碱能药物的使用与糖代谢降低和脑萎缩增加有关[12]。认知功能障碍等疾病很可能与营养不良相关[13]，抗胆碱能药物可能因此影响到老年患者的营养状况。

在抗胆碱能药物的使用方面，90%患者使用了ACB分级为1的抗胆碱能药物，如茶碱、呋塞米、异山梨醇、美托洛尔等，使用确定性的抗胆碱能药物为奥氮平、氯丙嗪、帕罗西汀。奥氮平、帕罗西汀等药物作用于中枢神经系统，这类药物不仅能通过诱导镇静和嗜睡降低意识水平，还能减少唾液分泌量，导致口腔干燥。虽然绝大部分患者使用单个药物的抗胆碱能效应低，但这些药物的累积负荷已被证明会增加严重不良事件的风险，如精神错乱、口干、眼干和便秘等[14]。先前的研究表明，≥65岁的患者经常使用多种药物，年龄相关的药代动力学变化的风险最大，其抗胆碱能药物不良反应的风险也会随之增加[15]。

本研究最重要的发现是营养状况与ACB的评分密切相关，ACB评分增加的患者中，37.5%存在营养不良，50%有营养不良风险，这表明抗胆碱能负担增加的老年住院患者更可能会发生营养不良，且抗胆碱能负担增加的患者住院时间明显长于未增加组。据报道，服用抗胆碱能药物的老年人与不服用抗胆碱能药物的个体相比，外周不良反应风险增加[16]，如氯丙嗪等强抗胆碱能药物可导致锥体外系反应、张口和闭口困难以及舌侧运动受限等不良反应。有研究报道了羟基嗪的强抗胆碱能作用会减少唾液分泌，损害食物团形成，并引起味觉障碍，这表明该类药物对营养状况具有较强作用[17]。抗胆碱能负担增加的老年患者住院时间相对更长，用药种类更多，加重了患者的身体及心理负荷，焦虑情绪会破坏体内平衡，也会影响患者的食欲[18]。此外抗胆碱能负担增加组的体质量降低较明显，这表明了患者的摄入量与需求的不平衡，这些都可能增加营养不良的风险。

入院后使用的药物种类也与老年共病多重用药患者出院时的营养状况相关。随着老年人口的增加，老年人多重用药现象加剧，由于药物的相互作用及对摄入量的影响等均容易导致营养不良进展[19]。

有效的营养筛查方法能较好地预测临床结局，了解老年共病多重用药患者的营养状况有助于减少营养不良的发生，提高他们的生活质量。因此在老年人入院就进行营养状况评估是十分必要的，这可以为临床医师开具处方提供参考，在使用抗胆碱能药物时更加谨慎。

4 结语

本研究存在几个局限：首先，无法确定ACB评分和营养状况之间的因果关系；其次，本研究中没有考虑每种药物的剂量；再次，除了ACB显示的药物外，其他的抗胆碱能药物并未包含，未来可以参考一下Rudolph等[20]开发的根据抗胆碱能效力区分的抗胆碱能药物清单；最后，本研究存在样本量较少，研究时间较短等问题，还需进一步验证。

目前研究表明老年共病多重用药抗胆碱能负担与NRS-2002评分相关，通过本研究可能有助于改善这类患者的营养状况。未来的研究可以调查通过减少或停止使用抗胆碱能药物，改善老年共病多重用药患者的营养状况。