华荣主任医师辨治外感咳嗽经验*

桂吟哲，季东方，华 荣

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.广东省中医院脑病中心，广东 广州 510120)

华荣为广东省中医院主任医师，硕士研究生导师，国医大师学术经验继承人，李振华大师的入室弟子。华荣老师从事中医急诊学和中医内科学临床、教学、科研工作30年，近年来从事名医流派传承研究工作。华师认为脾是机体气血之本，气机升降的枢纽，内伤脾胃，百病由生，擅长从调理脾胃，调和肝脾、气血阴阳论治内科疾病，尤其在治疗脾胃病、头痛、眩晕、失眠、中风及内科疑难杂症等多种内科病积累了丰富的经验。外感咳嗽是内科常见病，西医学中的过敏性咳嗽、感染后咳嗽、急性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等多归属于此范畴。治疗上西医学多以止咳、化痰、抗感染、抗过敏等对症治疗为主，临床部分患者治疗不及时常演变为慢性咳嗽和亚急性咳嗽[1]。笔者师从华荣老师多年，感其医德淳朴，学风严谨，临证辨证思维缜密，用方用药精当，疗效卓著。现总结华师论治外感咳嗽经验介绍如下。

1 外感咳嗽，详审病因

外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，导致肺气被郁，宣降失司，导致咳嗽。故《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”外感咳嗽临床多见风寒、风热、风湿、风燥相合为病，皆因风为“六淫之首”“百病之长”，善行而数变，其他外邪可夹风邪侵袭机体，故外感咳嗽常以风为先导。六淫邪气不同，咳嗽特点各异，治法亦随之改变。

华荣老师在急诊科工作期间总结分析了急性上呼吸道感染发热咳嗽患者2 502例，其中感风热夹湿证1 132例(占45.24%)、外感风寒夹湿证528例(占21.10%)、风邪外袭夹湿证842例(占33.65%)[2]。风寒咳嗽临床多表现为咳嗽声重，气急，咽痒，鼻塞，咳痰稀薄、色白，治宜疏风散寒、宣肺止咳，方用止嗽散加减；若兼寒饮可酌情合用小青龙汤或苓甘五味汤加减，用药多选用前胡、苏子、桔梗、杏仁、陈皮、半夏、茯苓、干姜、五味子、细辛等。此外，为防止过燥劫伤肺阴，疏风散寒中可加用少量黄芩、炙枇杷叶等清肺之品。风热咳嗽临床常表现为咳嗽声频剧，气粗，声音嘶哑，喉燥咽痛，痰多黏稠或黄，治宜疏风清热、宣肺止咳，方用桑菊饮合泻白散加减；高热患者可用加柴胡、葛根、黄芩，这3味药对风热型发热退热效果较好；咽喉痒声嘶患者，加用蝉蜕，有祛风利咽的效果。风燥咳嗽临床常表现为干咳，喉痒，咽干痛，无痰或痰少质黏，或痰中可见血丝，治宜疏风清肺、润燥止咳，仿桑杏汤之意，宣散与清润相伍为用，常用药为蝉蜕、桑叶、薄荷、菊花、杏仁、牛蒡子、天花粉、芦根。有肺窍闭塞及阴伤肺燥重者，症见鼻塞不通，咽红作痛，口燥咽干，舌红者，可加玄参、麦冬、生地黄滋阴养液，并加苍耳子以清热通窍，菊花疏风清热。清、宣、润3法并施是华师治疗风燥咳嗽的特点。治疗中要辨证外感咳嗽的虚实变化，老年或肺、脾胃、气虚易感人群，在内因气虚或胃肠内热蕴积时易感六淫邪气，因此，治疗外感咳嗽，明辨致六淫病邪的性质及证候的虚实是关键。

2 四诊相参，脏腑经络相合辨治咳嗽

临证要详细询问患者病情，通过望、闻、问、切四诊收集患者信息，了解目前疾病情况。外感咳嗽应分清寒、热、燥邪。肺为娇脏，呼之则虚，吸之则满，只能受本脏之气，恶热亦恶寒。风寒所致多见痰白稀薄，鼻塞声重，舌苔薄白，舌质淡红，脉多弦或紧；风热咳嗽则多伴见咯黄黏痰，咽喉干痛，口渴欲饮，舌苔薄黄，舌质红，脉弦浮数；风燥咳嗽多见干咳少痰，或见痰中带血丝，鼻燥咽干痛，舌苔薄黄缺津，舌质红，脉细数。若有患者诉突然咳嗽，且连声咳，喉间有痰，舌淡苔滑，脉濡者，应考虑为肺脾气虚夹风，因风性“善行而数变”，说明“风”有突然发生，或突然改变的性质。所以突然发生症状应首先考虑为“风”邪。喉间有痰则说明患者素体痰湿，所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，素体有痰湿，皆因脾虚不能运化水液而生痰，可用三子养亲汤合二陈汤并加祛风类药物治疗，起到标本兼治的效果。临床特别强调四诊相参要结合患者的体质，叶天士在《临症指南》中提到“凡论病，先论体质，形色，脉象，以病乃外加于身也”，体质不同，对不同病邪的易感性和感邪之后的病理变化亦不相同，故临床切不可单纯见痰化痰，见咳止咳。

华师在临证时发现外感咳嗽的患者常有便秘的情况，乃因外邪袭肺，肺气郁闭宣发肃降失常，故从脏腑经络角度考虑肺与大肠的关系，有研究表明：肠道微生物群通过启动肺泡巨噬细胞在宿主防御肺炎链球菌诱导的肺炎方面发挥保护作用[3]；同时肠道细菌发酵产物通过调节免疫功能，可预防过敏性气道炎性反应的发生[4]。故在临床上宣肺、泻肺、通大肠用瓜蒌仁、杏仁往往收到良好疗效。手太阴肺经属肺络大肠，手阳明经属大肠络肺，通过经脉的相互络属，肺与大肠构成表里关系。正常情况，肺气清肃下降，气机调畅，并布散精液，促进大肠传导，有利于糟粕排出。大肠传导正常，亦有利于肺气的肃降。若大肠实热，传导不降，腑气阻滞，亦可影响到肺气肃降。故宣肺止咳的同时注意清大肠之热，防止由于大肠邪气的影响导致咳嗽反复难愈，常加用火麻仁、草决明润肠通便以利于肺气肃降。

3 因时因地辨治咳嗽

“人以天地之气生”，人的病理变化必然受诸如时令气候、地域环境等因素的影响。咳嗽病因复杂，因发病季节和患者体质不同而临床表现各异[5]。华师在长期临床中认识到外感咳嗽在岭南地区有其特殊的临床表现，正如《医门法律·热湿暑三气门》所言：“天之热气下,地之湿气上,人在气交之中,受其炎热,无隙可避。”长期处于湿热环境易致脾胃升降运化功能失常，易聚湿生痰，痰随气生，上逆于肺，故见咳嗽。此时咳嗽除有一般外感症状如恶寒发热，头痛等表现之外，还伴咯痰量多；热重者多为黄痰，恶心欲呕；湿重者痰涎黏腻，全身困重；痰湿困阻中焦之证候需要辨别湿热孰轻孰重，此时在宣肺止咳基础上酌加健脾运湿化痰之品，可用外感方合香砂六君子汤加味治疗，若为痰热方用麻杏石甘汤加味。常用药物：白术、茯苓、木香、厚朴、枳壳、砂仁、苏子、桔梗、杏仁。痰热壅盛可加生石膏清泻肺热，桑白皮养阴清肺，葶苈子泻肺下气行水，知母、川贝母、瓜蒌仁清化痰热。

4 治疗慢性咳嗽宣肺降气为要，健脾化痰为本

外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，演变为内伤咳嗽。临床常见此类慢性咳嗽，治疗颇为棘手，据华师多年临证经验，此时治疗当祛风宣肺、降气治标，重视“风邪”的致病因素，选用防风、荆芥穗、蝉蜕、枇杷叶、桔梗、紫苏子等；健脾化痰治本，重视“痰湿”的因素，华师自拟宣肺降气汤，药物组成：白术、陈皮、茯苓、法半夏、桔梗、紫苏子、前胡、蝉蜕、荆芥穗、枇杷叶、桑白皮、防风、甘草片组成。可以选用香砂六君子汤、二陈汤等善后固本。

5 病案举例

患者，女，24岁，2013年1月6日初诊。主诉：间断晨起咳嗽2个月余。2个月前，患者不慎受凉后出现咳嗽，自服感冒药后咳嗽稍减轻，吸入冷空气及晨起咳嗽明显，现症见：晨起咳嗽，轻度咽痒，吸入冷空气后咽痒明显，咯少量白痰，近几日鼻塞，纳眠可，二便调；舌质稍淡，舌体胖大，苔白微腻，脉缓。西医诊断：感染后咳嗽 。中医诊断：咳嗽，证属风寒束表，痰湿蕴肺。治宜祛风散寒，化痰止咳。处方：炙麻黄8 g，杏仁10 g，苏子10 g，法半夏9 g，橘红12 g，浙贝母12 g，荆芥9 g，蝉蜕12 g，生姜3片，甘草片6 g。5剂，1 d 1剂，水煎400 mL，早晚两次空腹温服。2013年1月13日二诊：晨起咳嗽明显减轻，咽痒缓解，遇凉或出汗后咳轻，无鼻塞，故守上方去生姜。患者遇凉汗出后仍有微咳，为肺气虚，卫表不固，易感外邪，加黄芪益气固表。处方：黄芪15 g，炙麻黄8 g，杏仁10 g，苏子10 g，法半夏9 g，橘红12 g，浙贝母12 g，荆芥9 g，蝉蜕6 g，生姜3片，甘草片6 g。5剂，煎服方法同前。2013年2月3日随访一切正常。

按 华师治疗咳嗽首先明辨外感与内伤。本例患者为外感咳嗽迁延导致内伤咳嗽。患者肺气本不足，加之摄生失调，外邪入里，致肺失宣肃，脾虚水液不归正化，聚湿生痰，痰浊内生，上贮于肺，故见咳嗽咯白痰。风为百病之长，风邪是咳嗽不可忽视的因素，《诸病源候论·咳嗽病诸候》以风咳为十咳之首。肺为娇脏，上居华盖，风邪侵袭，首当其冲，邪气内侵自口鼻而入，上扰于肺，宣降失调，则见咳嗽。该患者吸入冷空气后咽痒咳嗽明显，考虑为风寒之邪所致，外感后咳嗽迁延不愈，外风引动内湿。故治以宣肺降气，祛风化痰。方中炙麻黄、杏仁一宣一降，宣降合法，肺气通调，炙麻黄宣肺不过汗；苏子、杏仁、半夏、橘红降气化痰，半夏、橘红均入脾经，脾健湿去，痰化气机畅，咳嗽自除；荆芥、蝉蜕祛风止痒；浙贝母润肺化痰止咳，杏仁配浙贝母一润一降，痰气并治，气利痰消；生姜温中散寒。病久肺气虚，故复诊加黄芪补肺益气固表。诸药合用，寒散风去痰消，病告痊愈。