何灵芝治疗顽固性尿路感染经验

吴满满 甘安平 孙梦阳 来 洁 何灵芝

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

顽固性尿路感染，指各种病原体入侵泌尿系统引起的反复或持续发作的尿路炎症，临床表现多为尿频、尿急、尿痛、腰酸、腰痛、发热、乏力等症状。本病临床发病率高，易复发，病程长，严重者引起肾功能衰竭等并发症[1]。何灵芝主任中医师，系著名老中医李学铭的学术经验传承人之一，从事中西医临床、教学及科研工作三十余年，擅长中西医结合诊治顽固性尿路感染，疗效显著。笔者有幸跟随何主任临证学习，受益颇深，现将何主任治疗顽固性尿路感染经验总结介绍如下。

1 病因病机

顽固性尿路感染，可归于中医学“淋证”“腰痛”等范畴。关于其病因病机，隋代巢元方在《诸病源候论》提到“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。何主任认为，本病的病因可分为三端：外因有外感湿热、下阴不洁等；内因有正气亏虚、肝气不舒、饮食失宜等；其他病因有泌尿系统结石、先天尿路狭窄等。本病的病位在肾与膀胱，和肝、脾、肺密切相关，以肾虚为本，湿热为标，本虚标实，基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

2 治疗思路

何主任主张中西医结合进行诊治，根据尿常规、尿培养、药敏等对本病明确诊断，并排除泌尿系统的肿瘤、结核等病变，选用敏感抗生素。但抗生素易产生肝肾毒性、耐药性，可能导致体内菌群失调等问题。治疗上应辨病和辨证结合，中药配合抗生素杀菌、抑菌，提高临床治愈率，减少副作用，增强体质，降低复发率。

2.1 急则清利，缓则补益：顽固性尿路感染，可分为急性发作期和慢性缓解期。急性发作期，急则治标，根据尿培养及药敏结果，足量、规范应用敏感抗生素，辨证多湿热下注，兼肾气亏虚，治法主以清热泻火，利湿通淋，佐以补肾益气。用方多八正散合大补元煎加减。湿邪偏盛，合用三仁汤加减；热邪偏盛，合用大金花丸（黄柏、黄连、黄芩、大黄等）加减；伴有血尿，合用茜根散（茜草、白茅根等）加减；伴有尿路结石，合用三金汤加减（广金钱草、海金沙、鸡内金等）。

对于慢性缓解期，缓则治本，抗生素不可骤然停药，可逐渐减量，小剂量维持2～3月。此时辨证多脾肾亏虚，兼下焦湿热，治以益气健脾，补肾填精为主，健运中焦，补益下焦，先天与后天并补以扶正，佐以清利湿热以祛邪，标本兼顾，用方多六君子汤、大补元煎合小金花丸（金银花、黄柏、黄连、黄芩等）加减。防止过于清利而伤阴，多合用二至丸或左归饮加减。脾肾阳虚者，合多用右归丸加减；阴虚兼湿热者，多用当归六黄汤加减。对于老年、儿童等体质弱、易感冒的患者，合用玉屏风散益气疏风固表。一些患者长期服抗生素，寒凉伤正，中焦虚弱，临床表现多体倦乏力，食少腹胀，精神差，大便易溏，舌淡红而胖、苔薄白，脉沉细无力。治宜补中益气，健运中焦，多用补中益气汤加减。

2.2 调畅气血，逐瘀通络：淋证的病因多湿热之邪侵袭下焦，但亦有肝气郁结，郁而化火。顽固性尿路感染常年服药病情控制不佳者，多情志不舒，正如《景岳全书》淋闭篇云：“气淋，气郁所致。”根据病人症状、体征，气淋并不少见，治以调畅气血疏肝木，健脾祛湿以实脾土，清热泻火以除烦，多柴胡疏肝散合栀子豉汤加郁金、佛手、薏苡仁加减。部分患者反复发作，应注意“久病多瘀”，佐以活血逐瘀通络,常用李学铭自拟方消瘀泄浊饮（黄芪、川牛膝、桃仁、地龙、制大黄、车前草等）加减[2]。现代药理研究己证实活血化瘀药有扩张肾动脉血管，改善肾小球血流量，保护肾功能，双向调节免疫的多种药理作用[3]。

2.3 足量用药，严防复发：顽固性尿路感染在急性发作之后，病情缓解，部分患者出现尿常规少量白细胞或红细胞，无临床症状或有轻度膀胱刺激症状。此时，抗生素的应用需足量、足疗程、缓慢减药、小剂量维持。中药可根据患者症候，健运中焦，滋补肝肾，增强体质，严防复发。

2.4 生活调护，夫妻同治：本病治疗过程中，何主任常嘱病人要注重生活调护和夫妻同治。生活调护需多饮水，每天摄入水量可达2000ml以上；不憋尿；注意休息；畅情志，积极配合治疗；清淡饮食。另外，对于特异菌，如支原体感染，夫妻性生活是病原体的传播途径，进而引起尿路感染，因此应夫妻同治，共同服药，减少性行为，勤换内衣，注意衣物和外阴清洁。

3 病案举例

董某，女，77岁。2019年2月14日初诊。患者20余年前无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，于当地医院就诊查尿常规示有白细胞，当时细菌培养阳性（具体不详），诊断为“尿路感染”，服用抗生素及中药治疗，症状有所好转，尿检转阴，停药后易复发，查尿白细胞反复阳性。之后尿频尿急尿痛反复发作，时轻时重。8天前患者劳累后自感尿频尿痛再次发作，当地医院予中药治疗，效果不佳，特来我院门诊就诊。查尿常规：尿蛋白+-，尿白细胞+++，白细胞1567.5/μl；尿培养及药敏：产酸克雷伯菌，左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感；支原体培养阴性。现症见：小便频数，伴尿痛，夜尿增多，胃纳一般，大便偏干，一日或两日一行，舌红、苔白腻，脉滑数。西医诊断：顽固性尿路感染（急性发作期）,中医诊断：淋证，证属湿热下注，兼肾气亏虚，治以清热通淋，补气益肾。药用：熟地、怀山药、炒党参、萹蓄草、瞿麦各15g，虎杖、凤尾草各30g，山萸肉、杜仲、当归、黄柏、制大黄、黄连、制香附各10g，陈皮9g，通草6g。14剂。合用左氧氟沙星片0.5g qd抗感染。2月28日二诊：服药后，诸症皆轻，夜尿减少，大便可，日一行，舌脉同上。上方去虎杖、制香附、瞿麦、萹蓄，加黄芩、枸杞子各10g，金银花、土茯苓各15g。后左氧氟沙星逐渐减量至0.5g qw，配合此方加减服用2月余，诸症皆消。随访半年无复发，多次复查尿常规阴性。