观察抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎的临床疗效

白利芳

肺炎是老年人群多发的呼吸内科疾病之一,重症肺炎已成为导致我国老年人死亡的一项主要原因,仅次于恶性肿瘤与心血管疾病［1］。在伴有心肺基础或附加危险因素基础上感染肺炎,或SARS 病毒、禽流感病毒等特殊病原微生物感染,均会增加肺炎严重程度及患者死亡风险［2］。老年人群机体抵抗力普遍较差,如不能及时发现和控制病情极易发展成为重症肺炎,出现呼吸衰竭或者其他器官功能障碍,甚至并发感染性休克,临床死亡率＞50%［3］。既往研究显示,不恰当的抗生素治疗方案是影响患者预后效果的重要独立危险因素,而抗生素的使用作为控制感染的主要措施,其广泛应用在一定程度上不仅增加了患者不良反应风险,还引起了一系列细菌耐药性问题,受到专家学者高度关注［4］。抗生素降阶梯疗法特别强调抗感染治疗初期选择广谱强效抗生素,最大限度覆盖可能致感染的病菌,随后48～72 h 则根据微生物检验与药敏试验结果调整药物［5］,选用窄谱抗生素,以避免药物滥用,提高治疗针对性。本文基于此展开对照研究,现将详细内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月～2019 年6 月在本院接受治疗的重症肺炎患者100 例作为研究对象。采用随机数字表法将所有患者分成对照组与观察组,各50 例。对照组中男26 例,女24 例；年龄58～82 岁,平均年龄(63.8±12.5)岁；平均病程(5.0±2.3)d；平均急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE-Ⅱ)评分(20.5±5.2)分。观察组中男27 例,女23 例；年龄60～85 岁,平均年龄(64.0±13.6)岁；平均病程(4.8±2.7)d；平均APACHE-Ⅱ评分(21.0±4.9)分。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究已获得患者及其家属与本院伦理委员会知情同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 根据我国中华医学会呼吸病学分会修订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年)》临床确诊重症肺炎［6,7］,胸部X 线或CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影,加上下列3 种临床症候中的2 种或以上可建立临床诊断：①发热,体温＞38°C；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L。在此基础上符合下列任意一项标准即考虑存在高死亡风险,视为危重症患者：①需要气管插管机械通气治疗；②感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

1.2.2 排除标准 患有严重心律失常、静脉导管禁忌证、心肌梗死、急性冠状动脉综合征及其他严重疾病无法治愈者；家属或监护人放弃、拒绝转入ICU 治疗者。

1.3 方法 两组患者入院后均进行全面体格检查和血尿常规、肝肾功能、电解质检查,详细询问病史及抗生素应用史,使用抗生素前进行痰细菌培养和药敏试验。对照组患者给予化痰、吸氧、营养支持和呼吸支持等常规对症治疗,依据细菌培养与药敏试验结果实施传统抗生素治疗方案。观察组患者常规对症治疗同对照组,在此基础上早期应用碳青霉烯类、三代头孢加酶抑制剂类等广谱抗生素治疗,肾功能受损患者先行肌酐清除率计算再调整用量,根据中华医学会呼吸病学分会修订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年)》中重症肺炎抗生素治疗方案具体执行；连续治疗3 d 后依据细菌培养与药敏试验结果针对性选择窄谱抗生素治疗。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较两组患者的临床治疗效果。疗效判定标准［8］：显效：患者自觉症状彻底消失,肺部听诊正常,胸片及X 线检查正常,肺功能正常；有效：患者自觉症状基本消失,肺部听诊改善,胸片及X 线检查肺部炎症明显吸收,肺功能基本恢复；无效：患者自觉症状和生命体征均无改善,肺功能无好转,或患者死亡。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②比较两组患者的住院时间、ICU 时间、抗生素使用时间,气管插管、二重感染及死亡发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床治疗效果比较 观察组患者治疗显效18 例,有效27 例,无效5 例,治疗总有效率为90.00%(45/50)；对照组患者治疗显效11 例,有效25 例,无效14 例,治疗总有效率为72.00%(36/50)。观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.263,P=0.022＜0.05)。

2.2 两组患者的住院时间、ICU 时间、抗生素使用时间比较 观察组患者的住院时间为(14.6±7.5)d,ICU时间为(5.3±3.1)d,抗生素使用时间为(10.5±4.7)d；对照组患者的住院时间为(19.2±3.4)d,ICU 时间为(7.8±4.2)d,抗生素使用时间为(16.8±5.2)d。观察组患者的住院时间、ICU 时间、抗生素使用时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(t=3.950、3.386、6.356、P=0.000、0.001、0.000＜0.05)。

2.3 两组患者的气管插管、二重感染及死亡发生情况比较 住院期间,观察组患者的气管插管率为50.00%(25/50),二重感染率为10.00%(5/50),死亡率为6.00%(3/50),对照组患者的气管插管率为76.00%(38/50)、二重感染率为26.00%(13/50)、死亡率为28.00%(14/50)。观察组患者的气管插管、二重感染及死亡发生率均低于对照组,差异均具有统计学意义(χ2=7.250、4.336、8.575,P=0.007、0.037、0.003＜0.05)。

3 讨论

重症肺炎是ICU 科室中较为常见的危重疾病,近年来临床发病率呈现逐渐上升趋势。大多数学者将重症肺炎患者统一定义为根据病情严重程度需要进入ICU 行监护治疗的肺炎患者。此类患者除了多种呼吸系统症状之外,还表现为呼吸衰竭、其他系统明显受累,包括重症社区获得性肺炎和重症院内获得性肺炎。据统计,社区获得性肺炎在住院肺炎患者中占比为12.7%～22.0%,死亡率高达22%～50%；医院获得性肺炎则是院内感染患者死亡的首要原因,死亡率可达70%,其中晚发性医院获得性肺炎耐药细菌感染几率更高,死亡率高达33%～50%［9,10］。重症肺炎患者痰细菌培养结果显示,革兰阴性杆菌是导致感染的主要病原菌。革兰阴性杆菌细胞壁中含有脂多糖,研究认为该成分是导致感染性休克的主要原因,而细菌释放的内毒素起关键作用［11］。作为始动病因,细菌感染及内毒素可严重损害机体组织,诱发一系列炎性反应,并且即使已经有效控制细菌感染,仍可继续对组织器官造成进一步损害。

及早发现病情并入院接受正规治疗对老年重症肺炎患者生命健康具有重要意义。目前临床治疗本病常规方法包括使用血管收缩药物、机械通气以及抗生素等,但由于老年患者机体抵抗力弱,往往合并诸多慢性疾病,使得耐药性显著下降,因此应用抗生素治疗时应谨慎。抗生素滥用已成为现代临床医学普遍存在的问题,一旦选用不当极易诱发耐药性问题,还将直接加重患者病情、影响治疗效果。传统的抗生素应用方案通常是指治疗初期即选择窄谱抗生素,若患者病情无改善再换用更高一级的抗生素。有研究显示,这种方法难以及时有效地控制感染,甚至可进一步加重炎症反应,使病情恶化。抗生素降阶梯疗法是一项较为新型的治疗方案,早期治疗中要求选用最佳的广谱抗生素,以覆盖革兰阳性菌、阴性菌为宜,同时强调早期治疗使用最大可能剂量,以控制可能加剧感染的致病菌,不建议限制广谱抗生素的使用、不建议固定剂量长期使用。广谱抗生素使用后仍要关注病原学诊断,若患者病情得以控制,病原菌得以明确,需要及时更换具有针对性、低毒的窄谱抗生素,原因主要在于长期使用广谱抗生素可明显增加患者二重感染和耐药菌发生几率。

从本文数据结果来看,观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示本组方案可明显提高临床疗效。观察组患者的住院时间、ICU 时间、抗生素使用时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。说明抗生素降阶梯疗法可有效缩短治疗时间,有利于减轻患者及其家属心理压力和经济负担。住院期间,观察组患者的气管插管、二重感染及死亡发生率均低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。进一步表明抗生素降阶梯疗法可减少患者住院期间耐药菌的产生,有利于改善预后,降低患者临床死亡率。

综上所述,在常规治疗基础上应用抗生素降阶梯疗法可提高重症肺炎患者的临床治疗总有效率,缩短患者抗生素使用时间、ICU 时间和住院时间,有助于降低住院期间气管插管率、二重感染率和死亡率,从而提高预后效果,值得推广使用。