改良小梁切除术治疗青光眼的临床疗效

张良

青光眼是老年人常见的一种眼病,发病迅速、随时可能导致失明、危害性大,是最易造成失明的眼病之一［1-3］。青光眼属双眼性病变,可双眼同时发病,或者首先一眼起病,继发双眼失明［4］。在急性发作期24～48 h 即可完全失明,眼内压间断或持续性升高给眼球各部分组织和视功能带来损害,超过眼球所能耐受的程度,导致患者视神经萎缩、视野缩小、视力减退。医学上称为眼压,来源于眼内容物对于眼球壁所施加的压力,正常的眼球经常保持一定的紧张度,青光眼患者的眼压常常>3 kPa,有的高达>10 kPa［5］。眼内房水的产生和循环障碍是造成眼压升高引起青光眼的主要原因。患者出现视力减退、头痛、眼痛、视力模糊不清等症状,视神经和黄斑部受压迫而发生功能失常,眼压过高,患者得不到及时治疗,往往导致失明［6］,自上世纪70 年代小梁切除术治疗青光眼成为首选方法［7］,手术并发症相对较低,同时患者的眼压得到了良好的控制,手术失败的主要原因是术后发生滤过泡的瘢痕化、浅前房等并发症,为了提高手术成功率,减少并发症,2017 年10 月～2018 年10 月作者采用改良小梁切除术治疗青光眼患者82 例(82 眼),效果满意,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年10 月～2018 年10 月采用改良小梁切除术治疗青光眼的患者82 例(82 眼)为研究对象,其中男40 例(40 眼),女42 例(42 眼)；年龄32～66岁,平均年龄46.5岁；慢性闭角型青光眼30例,急性闭角型青光眼42 例,开角型青光眼10 例。

1.2 手术方法 所有患者均采用改良小梁切除术治疗。常规消毒、铺巾,采用球周和球后麻醉。充分暴露角膜缘处角膜及巩膜,做角膜缘为基底的结膜瓣,距角膜缘约8～10 mm 做切口,将球结膜和筋膜错位剪开,充分止血,在l2 点做深度约1/2 巩膜厚度,约4 mm×3 mm 大小的方形巩膜瓣,采用浸透4 g/L 丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣下及结膜瓣下约2～5 min,用150 ml平衡盐溶液反复冲洗干净,在颞侧行透明角膜前房穿刺。切除2.0～1.5 mm 小梁组织及基底稍宽于所切小梁的周边虹膜。恢复巩膜瓣后采用10-0 尼龙线间断缝合巩膜瓣两角2 针,恢复巩膜瓣,行常规虹膜周切术及小梁切除恢复巩膜瓣,于角膜缘内1～2 mm 处作平行于虹膜表面的倾斜辅助切口,球结膜对位缝合1～2 针。前房穿刺口注入平衡盐溶液,术后口服消炎痛。

1.3 观察指标 术后随访1 年,观察患者前房、眼压、视力、并发症情况。

2 结果

2.1 前房 82 例(82 眼)患者术后1 d 前房开始形成,术后1～5 d,14 例患者出现Ⅱ度浅前房,经调整缝线后恢复。

2.2 眼压 82例(82眼)患者术后1周内眼压≥21 mm Hg 10眼,眼压11～20 mm Hg 50眼,眼压6～10 mm Hg 22眼,行眼球按摩,77 眼眼压维持在12～18 mm Hg,5 眼眼压≥21 mm Hg。

2.3 视力 82 例(82 眼)患者术后视力保持不变29 眼,提高1～3 行50 眼,视力下降2～3 行3 眼。

2.4 并发症 82 例(82 眼)患者术后前房出血5 眼,虹膜睫状体炎3 眼,经药物保守对症治疗1 周内消退。

3 讨论

常规的小梁切除滤过性手术总有效率约45%［8］,主要原因是早期常发生浅前房,后期因滤过泡瘢痕形成,阻断滤过功能造成手术失败。通过前房穿刺形成一个侧切口,具有很大的重要性：控制滤过的大小,缓慢降眼压,观察结膜口有无渗漏,术中前房出血时可诱发积血,虹膜不会从切口处鼓出,术后浅前房可通过侧切口处理［9］。

丝裂霉素C 具有烷化作用,与DNA 分子的双螺旋形成交联,破坏DNA 的结构和功能,抑制增殖细胞的DNA 复制,并能抑制RNA 依赖性DNA 合成［10-12］。从而有效地抑制成纤维细胞的增殖,阻止成纤维细胞产生胶原物质,减少滤过口的瘢痕形成。

术中丝裂霉素C 的应用主要是为了获得弥散而广泛的功能性滤泡。高浓度或低浓度的丝裂霉素C 均可发生滤过泡相关并发症,术中丝裂霉素C 放置时间越长者,发生并发症的几率越大［13,14］；但高浓度者容易引起术后长期低眼压；结膜瓣和巩膜瓣下同时放置者容易发生并发症。避免浅前房、滤过过强、黄斑水肿、脉络膜脱离等并发症［15,16］。应用时要注意药物浓度以及个体差异等,主动调节青光眼滤过手术的滤过量,术中做巩膜瓣的调整缝线可以调整房水的滤过及眼压,有效地控制抗青光眼术后滤过功能,防止术后引发的浅前房、脉络膜脱离等并发症。影响手术滤过量的因素［10］：巩膜瓣厚度,巩膜瓣缝线张力和数目,抗代谢药物的使用,巩膜瓣缝线的松解和拆除。

本研究选择82 例(82 眼)青光眼患者作为研究对象,均采用改良小梁切除术治疗,术后随访1 年,观察患者前房、眼压、视力、并发症情况。结果显示：82 例(82 眼)患者术后1 d 前房开始形成,术后1～5 d,14 例患者出现Ⅱ度浅前房,经调整缝线后恢复。术后1 周内眼压≥21 mm Hg10 眼,眼压11～20 mm Hg 50 眼,6～10 mm Hg 22 眼,行眼球按摩,77 眼眼压维持在12～18 mm Hg,5 眼眼压≥21 mm Hg。术后视力保持不变29 眼,提高1～3 行50 眼,视力下降2～3 行3 眼。术后前房出血5 眼,虹膜睫状体炎3 眼,经药物保守对症治疗1 周内消退。

综上所述,采用小梁切除术联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的方法,即现代改良小梁切除术治疗青光眼,大大减少了手术中危险和术后并发症的发生,临床疗效较好,安全性高,减少手术并发症的同时保证了手术的成功率。