非老年患者延期拔除T 管后发生2 例胆漏的临床分析

谢维捷 陈明 陈向清 卢德光

胆道术后留置T 管目的是引流胆汁、残余结石及胆道减压并支撑胆道,消退胆道内的炎症等,是胆道外科较常规的手术方式。近年来胆道术后免T 管研究较多,临床实践也证明该方法可行,但T 管引流术仍是某些疾病治疗中必不可少的手术方式,且安全、有效。常规认为,胆道术后T 管引流2 周窦道可形成,在造影证实达到拔管条件后可拔除T 管,部分患者因需进一步治疗常留置T 管较长时间,或行经T 管窦道胆道镜探查取石,或因胆道感染较重需进行引流。胆漏是胆道手术并发症之一,本院近1 年来延期拔除T 型引流管(术后7～8 周)后发生2 例胆漏患者,均为非老年患者,现对其临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1～7 月本院2 例胆道探查T 管引流术后延期T 管拔除时发生胆漏的非老年患者的临床资料,男1 例,年龄46 岁；女1 例,年龄59 岁。所有患者术前均诊断为“胆总管下段多发结石”,行胆总管切开取石+T 管引流术,其中女性患者合并糖尿病；男性患者术后8 周返院拟行经窦道胆道镜探查,女性患者术后7 周返院拟行经窦道胆道镜探查肝内胆管取石术,均常规行T 管造影证实胆总管远端通畅,患者胆道下端无残留结石或狭窄,女性患者肝内胆管仍有少量结石。

1.2 临床表现 男性患者在胆道镜室拔管后即刻出现右上腹剧烈疼痛,逐渐加重,即刻取消胆道镜探查；女性患者于胆道镜室拔管后无特殊不适,运用电子胆道镜探查发现探头在腹腔内,可见肠管、大网膜等,未进入胆总管,患者第2 天出现右上腹隐痛。

1.3 治疗方法 所有患者均立即于床旁沿原瘘道内置入头端修剪后的T 管进行引流；男性患者经T 管引流后引流液不多,同时合并急性腹膜炎体征,行B 超定位下穿刺置管冲洗引流。

2 结果

2 例患者均经过保守治疗痊愈,无死亡病例。女性患者经引流3 d 后腹痛缓解,无液体引出,拔除T 管,随访无异常。男性患者合并急性腹膜炎体征,形成包裹性积液,多次行B 超定位下穿刺置管冲洗引流6 周后拔管治愈出院,随访无异常。

3 讨论

胆总管探查时放置T 管对胆总管有良好支撑引流的作用,多在术后2 周且经T 管逆行胆道造影证实胆道无狭窄、无残余结石、胆总管下端通畅并见T 管窦道形成完全,经夹管后无异常即可拔除T 管［1］。但受T 管窦道形成不良等因素的影响,拔管后时有胆漏发生,据文献报道,80.23%胆漏发生在术后3 周内［1］。综合国内文献复习,胆道术后胆漏报道较多,以常规拔除T 管后胆漏报道为主,延期拔除T 管后引起胆漏报道较少,国内文献近10 年来报道例数较少。据文献报道,延期拔除T 管引起胆漏最长时间为9 个月［2］,其次为185 d［3］、120 d［4］。上海交通大学附属新华医院普外科吴炜等［5］统计近11 年8 例延期拔除T 管胆漏患者均为8 周以上,且文献报道延期拔除T 管发生胆漏患者绝大部分为>60 岁的老年患者。本院近1 年来延期拔除T 管发生胆漏的2 例为非老年患者,分别在术后8 周及7 周拔除T 管后发生胆漏。

胆漏的发生原因众多,有患者自身原因,也有医源性胆漏的可能。据文献报道,胆漏的发生与患者年龄、营养状态、基础慢性疾病、糖皮质激素运用、误缝T 管、选取T 管材质问题、T 管腹腔内行径扭曲、过长、药物影响及粗暴拔除T 管等多因素相关［6］。高龄、低蛋白、合并糖尿病、肝病等可导致窦道形成不良,拔管后导致胆漏的发生。该组病例中患者年龄较轻,均为非老年患者,男性患者正属青壮年,不存在营养状况及合并基础疾病所致窦道形成不良的因素,且未用过糖皮质激素,T 管材质是乳胶管,并不是文献报道中可引起窦道形成不良的硅胶管［7］。作者认为,2 例患者延期拔除T 管后发生胆漏以医源性因素为主,需汲取经验教训,不排除误缝T 管及T 管走行不适合,更为重要的是存在粗暴拔管因素,值得注意。女性患者年龄59 岁,属于老年患者范畴边缘,存在糖尿病,加之体型较瘦,营养状态差,以上种种因素导致窦道形成不良,术后7 周拔管仍发生胆漏,腹部症状体征不严重,但经过3 d引流即愈合,说明破口较小,3 d 的引流时间大大减少文献报道中需引流时间长的问题。

复习文献,延期拔除T 管发生胆漏患者大部分通过非手术治疗获得治愈,极少数需手术治疗。李永利等［6］报道5 例患者中,3 例再行开腹手术；1 例于原T 型管引流孔处置入引流管持续引流,历时10 d 后愈合；1 例于原T 型管引流孔处置入引流管联合鼻胆管引流,2 周后治愈。张建平等［7］报道10 例胆漏患者经非手术治愈8 例,胆瘘治疗时间3～16 d,窦道留置尿管引流2～11 d,平均5.5 d,鼻胆管引流12 d；手术治愈2 例,1 例因缩窄性乳头炎行经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)；1 例因胆管狭窄行球囊扩张术。吴炜等［5］报道8 例延迟拔除T 管胆漏,1 例行开腹胆总管T 管引流,3 例行开腹破口修补腹腔引流,余经过非手术治疗治愈。可见,延期拔除T 管发生胆漏大部分患乾可经非手术治疗治愈,但仍需密切观察,谨防胆汁性腹膜炎、脓毒血症所致死亡［8］。本次研究中,本院2 例患者均通过非手术治疗治愈,1 例患者经原窦道修剪后的T 管置入引流,但引流液少,腹膜炎体征加重,经B 超证实存在肝下包裹性积液,经禁食、补液及多次B 超引导下穿刺抽液及置管引流治愈,治愈时间较长,究其原因,认为其破裂口较大,年轻患者疼痛较敏感［9］。

总之,虽然延期性胆漏时有发生,但不能一味追求延期拔除,延长T 管留置时间并不能减少胆漏的发生率,达到拔管条件的情况下,个体化、谨慎拔管方为正确之选。需在围手术期全方位预防术后胆漏发生,如术前营养状态及基础疾病状态的调整,术中谨慎操作,预防缝扎T 管,T 管走向尽量短直,术后注意观察,拔管轻柔等。延期拔除T 管发生胆漏绝大多数情况下是可以预防的,一旦发生延期拔除T 管后发生胆漏只要发现及时,方法得当,预后可达到良好,一般经非手术治疗可达到治愈的目的。