膝骨关节炎患者自我管理措施及干预模式研究进展

韩雪 任冰 刘云 包倪荣 李莹 孙鸣明 李寅翠

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是指由膝关节软骨变性、破坏及骨质增生所致的一种退行性疾病。特征性表现为关节疼痛、肿胀、畸形、僵硬和关节活动度减少[1]。膝关节骨关节炎在中老年人群中多发，且发病率有年轻化趋势。其中在美国KOA患病率为12.1%，全国约有500万KOA患者，我国KOA总患病率为15.6%[2]。KOA总体患病率较高，不仅给患者带来了生理的疼痛、功能障碍、还会导致患者感到无助、抑郁等，严重影响了日常生活，给社会和家庭带来了巨大的经济负担和压力，以及对疾病管理增加了难度[3]。有研究显示国内KOA患者自我管理情况不容乐观，总体水平偏低，患者运动锻炼和认知性、症状自我管理水平相差较大[4]，因此有必要提高KOA患者的自我管理能力，同时国际骨关节炎研究学会(OARSI)和美国风湿病学会(ACR)指南也强烈建议对患有膝关节骨性关节炎非手术者实施自我管理计划[5,6]，且在美国以及其他国家广泛应用，并在提高患者自我效能、缓解医疗费用和服务压力等方面取得良好效果[7,8]。因此，探索出一套行之有效的自我管理干预措施对改善膝关节骨关节炎患者的病情控制具有重要意义。本文对KOA患者自我管理相关概念、干预内容、干预模式、干预工具以及评估量表等五方面进行综述，旨在建立适合我国KOA患者的个体化自我管理方法，为临床实施有效的自我管理教育提供参考，进而提高患者的自我管理能力，改善个体的生活质量，缓解卫生机构的服务压力。

1 自我管理相关概念

自我管理最初起源于社会认知心理学领域，强调个体通过对自身行为的观察、评估、强化和惩罚以实现某种目标，并在此过程中形成一定的自我效能感[9]。Barlow等[10]将自我管理定义为:在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。Shigaki等[11]将自我管理定义为个体在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、 生理和心理社会变化，并改变生活方式的能力。关节炎自我管理是指关节炎患者通过健康教育增强健康生活的自信心，掌握健康所需的知识和技能，在卫生人员的支持下，担负起促进健康的责任，依靠自己的力量解决因不良生活方式带来的各种躯体和情绪方面的问题，管理任务主要包含：症状的管理、日常生活的管理及情绪的管理[12]。为了更好的指导完成自我管理任务，Lorig等[13]提出了自我管理五大核心技巧即：解决问题能力、决策能力、利用资源能力和医疗服务提供者保持良好关系的能力以及行动能力。

2 膝关节骨关节炎自我管理行为干预内容

在国外慢性病自我管理项目中重点强调测量患者行为或能力，干预内容主要是依从治疗、症状管理和医患沟通与合作等方面，而国内自我管理的研究还处于起步阶段，涉及内容主要集中在饮食、症状治疗、心理与社会方面，较少涉及医患沟通等情绪管理方面[14]。同时在KOA自我管理调查研究中发现[15]，大部分患者认为从自我管理项目中获益最大的是疼痛管理(认知管理和药物管理)、运动锻炼管理及患者互助3个方面。因此对涉及以上主要干预措施进行综述，以期为临床实践提供参考。

2.1 疼痛管理 疼痛是KOA患者最常见的症状，而我国中老年KOA患者疼痛自我管理情况不容乐观[16]。疼痛不仅影响躯体功能，睡眠质量，也是导致KOA患者生活质量下降的主要因素[17]，因而控制缓解慢性疼痛是患者最迫切解决的问题。国外针对KOA患者实施的自我管理项目中，多采用药物疗法、热疗、冷疗法、自我暗示、放松治疗、使用辅助装置以及关节保护技术等方法缓解疼痛[18]。目前国内关于KOA患者疼痛自我管理研究报道较少，据调查显示KOA患者最常用的缓解疼痛方法是药物疗法、物理疗法(按摩、热敷)、休息或活动调节，其中非处方药物使用较广泛，而运动锻炼只被少数人采纳[16]。这与Chiou等[19]调查结果一致。另有研究报道中医辨证护理疗法依据4种不同证型(风湿寒凝型、风湿热郁型、痰郁湿困型、肝肾亏虚型)给予相应护理措施，对缓解KOA患者疼痛症状也有显著疗效[20]。目前关于缓解KOA患者疼痛最有效的方法尚无定论。据研究显示多数KOA患者倾向于使用简单方便，要求技能不高，对生活造成较少影响的管理方式，但是大部分对自己目前使用的疼痛管理方式满意度较低[16,18]。因此建议未来应开展更多关于KOA疼痛自我管理的研究，从疼痛健康教育、管理方式，患者满意度入手，探索出适合国人的KOA疼痛管理方式，更好的提高患者生活质量。

2.2 认知行为管理 认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy,CBT)，是一种针对情感缺陷、情绪失调、不当行为等进行干预的短程心理治疗方法。CBT主要是培养患者形成合理的认知和行为，医务人员通过与患者交流，发现问题，继而采取相应干预措施来改变患者对己、对他人、对世界的看法与态度，重建患者的认知结构，从而达到消除不良情绪，促进认知和行为改变，更加积极认识疾病的目的[21]。目前KOA患者生活质量较普通人群相对更低，普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪[22]，长期负性情绪对形成良好的自我管理行为造成了一定的影响。有研究报道认知行为疗法可以缓解关节炎病人负性情绪[23]，同时可提高患者自我效能及促进改变不良行为[24]。O’moore等[25]基于网络对KOA患者实施了为期10周的认知疗法治疗，结果显示在抑郁症状和疼痛症状改善效果显著，同时增加了患者自我效能。在国内，KOA自我管理中较少注重患者情绪、心理的管理，而认知行为治疗已在多种慢性病管理中广泛应用。有研究报道CBT可以缓解类风湿关节炎患者的疼痛，预防抑郁症的发生[26]。因此建议在未来KOA自我管理研究中，要强调注重行为及情绪的管理，探索最佳适合KOA患者情绪管理的方法，从而更好的提高患者自我管理能力，减少负性情绪，提高生活质量。

2.3 运动锻炼管理 运动锻炼管理在KOA患者自我管理中占有重要地位，适量的运动结合健康饮食和控制体重，可减少关节炎症和异常负荷造成的损伤[27]。指南指出向患者传授自我管理技巧的同时结合运动管理更加有效[28]。目前我国老年KOA患者运动自我管理水平有待提高[28]，有研究显示只有24%关节炎患者采取运动锻炼改善健康，76%患者未采取任何方式或运动不充分，且多数选择散步作为运动锻炼主要方式但较少主动寻求专业指导，有少数患者在医生的指导下进行下肢肌肉力量训练[29]。下肢肌肉训练尤其是股四头肌训练，对增加股四头肌肌力和提高周围韧带力量，减少关节软骨磨损具有重要作用。KOA患者常伴有不同程度的股四头肌肌力下降等问题，且疾病严重程度越重，肌力下降越明显[30]，同时Pelletier等[31]研究表明肌力训练能够显著增加股四头肌肌力，提高股四头肌本体感受器能力，显著提高KOA患者功能，缓解疼痛。因此在培养KOA患者形成合理有效的运动自我管理行为时，应将股四头肌训练作为关键内容。目前关于股四头肌训练方式报道较多，但关于哪一类具体运动方式最有效尚无定论。Linding等[32]证实采用简单工具(例弹力带)进行力量训练激活股四头肌活动效果与器械辅助相当，例如进行腿部开链式运动(膝关节伸展、直腿抬高等)，闭链式运动(坐起站立、单腿下蹲等)，由于操作简单效果佳，因此更推荐KOA患者进行家庭锻炼。另有研究表明在膝关节屈曲31°～60°范围内的股四头肌等速训练对提高肌力效果最显著[33]，但结论还需进一步研究证实。综上建议在KOA自我管理中将运动锻炼与传统教育相结合，以更好的改善患者症状。同时应加大培养专业医务人员进行指导监督运动锻炼，未来应从多角度进一步研究，探索最佳运动干预方式、干预频率，为患者提供一套合理有效的运动方案。

3 关节炎自我管理模式

3.1 以病人为中心的社区集体干预模式 慢性病自我管理模式最初由Lorig教授创建，而关节炎自我管理项目(arthritis self-management programs，ASMP)是其重要组成部分，它是针对关节炎患者一个特定治疗项目，主要以社区为中心集体授课为主。目前在全世界应用最广泛[34]，且取得了一定的效果。集体干预主要内容包含定时开展小组研讨会、讲解膝关节关节炎相关疾病知识以及自我管理课程、专业人员指导运动锻炼并推选KOA志愿者为小组组长。Marconcin等[35]以社区为中心开展了为期12周的关节炎自我管理与运动管理相结合管理项目，通过以小组形式讲授自我管理原则、症状管理，运动锻炼，沟通技巧，健康饮食和药物管理等内容，配合专业人员指导，结果明显提高了患者的自我管理能力及改善疾病症状。另Shilpa等[36]用同样方式实施了6周的自我管理计划，此计划重点强调患者行为改变和运动依从性管理，结果在减少合并症和改善健康状态方面起到显著作用。我国以社区卫生服务为主体的慢性病管理已广泛应用于高血压、糖尿病等疾病，在上海首次引进ASMP模式并进行探索[37]，为我国开展KOA自我管理开拓了道路，目前已有许多学者积极探索适合国情的KOA社区管理模式[38]，且取得了一定的成效。

3.2 居家医护服务模式 慢性病管理是医联体建设的重要举措，也是我国“十三五”深化医药卫生体制改革的重要内容。医院-社区共同参与模式已在高血压、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等慢性病中应用。医院-社区一体化管理模式是由三级医院专科医师与社区全科医师共同完成对疾病的规范化管理[39]，专科医师负责对社区全科医师的专业知识与技能培训，全科医师通过制定健康档案定期实施电话访视、家庭访视，与病人及其家属维持长期联系，定期实施个体化全程监督[40]。其中护理工作重点在于组织开展ASMP，发挥家庭成员的支持作用和监督作用，提高患者治疗依从性及参与多学科团队治疗[41]。基于此模式我国学者解月娇[42]从理论研究角度出发，提出以骨关节炎患者家属为支点，患者家庭为平台，构建个人健康档案，开展社区骨关节炎患者的自我管理，通过随访医生、患者家属共同督促，形成社区医生-患者-家属三方积极互动的管理模式。这种模式主要以医院为中心，机构为辅。但随着医疗服务的创新发展，以医院为中心的医疗体系已经不适应中国老龄化、少子化、城市化社会的需要，由此现代居家医疗服务应运而生。目前国内居家医疗正处于发展萌芽，主要以上门服务为主，服务内容以护理、全科、康复服务为主，包含4种服务模式，以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门服务、以医院集团为代表的整合型服务以及以民营医疗为代表的单纯居家医疗服务[43]。有调查显示到2020年，将有96%的老年人选择在自己家中养老，仅有4%的老年人在机构养老[44]。将来为老年提供长期照护将成为重点内容，同时有关政策[45]提出要持续完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系，建立健全高龄、失能老年人长期照护服务体系。尽管居家医疗有巨大发展前景，但也面临较多挑战，如服务体系不完整、服务水平良莠不齐、服务机构供需不平衡等问题，其中建立医疗服务体系、明确服务流程及标准是核心内容。郭晶等[46]通过构建居家医护服务体系，一定程度上减轻了居民延续护理、康复锻炼的负担，使老年人在家即可获得优质医疗、护理、养老服务。

综上应顺应医疗模式创新发展大潮流，推动医养结合医护服务体系的发展，完善相关法律法规，加强服务人员培训力度，提升服务水平，更好地让老年人享受到优质医疗、护理、养老服务，促进KOA患者更好的进行自我健康管理，提高自我管理能力、改善生活质量以及缓解卫生机构服务压力。近年随着国家政策的落实、政府的扶持及相关康复机构的成立，相信医疗服务体系发展将更加完善，服务内容更加全面、服务水平将进一步提高，患者的健康需求将得到最大满足。

3.3 基于电子保健系统远程干预模式 随着信息技术的发展，基于电子卫生保健系统的远程干预也在逐步发展。有研究指出，基于电子保健系统实施干预后能改善KOA患者身体机能及提高生活质量[47]。Häkan等[48]以互联网为平台，通过设置在线自我管理课程、物理治疗师指导、并在线解答问题及对KOA患者进行监督，结果在减轻疼痛症状、提高身体体能方面效果显著。目前国内基于电子保健远程管理模式在糖尿病、高血压等慢性疾病中已取得良好效果，例韩云等[49]基于互联网平台对2型糖尿病患者实施医院社区一体化管理，结果显示有效降低血糖水平，提高患者自我管理能力。其中在关节领域发展处于上升状态，Jie等[50]联合互联网与家庭平台对人工髋关节术后实施延续护理后，患者正确疾病知识掌握度，康复锻炼效果，关节功能，日常活动能力，生活质量都得到显著改善，有利于临床为人工关节置换患者提供更有效延续护理。因此未来开展关节炎自我管理项目，应借鉴国内较成熟管理经验，依托互联网技术的发展，加大骨关节炎慢性病管理。随着互联网发展已渗入各领域，护理中心逐渐由医院转移到家庭，远程医疗逐步成为慢性病健康管理的另一种选择[51]，有研究表明：远程医疗未来发展具有很大的潜力，干预方式多样化、方案设计灵活化成为最大的优势，成为传统康复模式有效替代方式[52]。医务人员可利用相关移动设备，对患者进行远程监测与指导，更快捷、准确获取生命体征与疾病信息，为健康管理提供了良好的平台。

4 自我管理方案干预工具

4.1 指导手册 NICE指南[28]建议对KOA患者进行自我管理质量监测时，首先确保患者具有研究指导手册，手册内容应包含具体的相关疾病介绍及自我管理相关指导[53]。指导手册对整个计划的实施具有向导作用，能清晰的向病人阐述相关疾病信息，使其更好的执行计划方案。多数研究中都具有相关宣传手册进行干预指导，Coleman等[54]自制关节炎自我管理指导手册进行干预指导，手册内容包含：骨关节炎概念及症状影响，药物治疗(相互作用，药物类型)疼痛认知和镇痛管理等相关知识的介绍，利用手册每周进行反馈以保证干预质量。此外另有研究基于文献回顾、头脑风暴、专家函询等方式制定了关节炎自我管理护理指南，该护理指南分为4部分，包含膝关节炎相关概念及症状、退行性关节炎治疗方法(药物治疗，物理治疗，手术治疗)、自我管理的重要性(控制饮食和体重，运动的益处，日常护理策略)、症状监测和治疗(症状监测，症状管理和情绪调整及处理)[55]。结果显示该指南对自我管理计划的实施起到重要指导作用，对减轻膝关节症状，提高患者依从性有显著效果。但该自我管理护理指南目前只局限于小样本量的应用研究，建议未来开展更多研究探索其有效性并推广应用，以促进关节炎自我管理过程标准化的发展。

4.2 监测日记 监测日记在计划实施过程中发挥了重要作用，可以帮助研究人员了解病人执行计划进度，并根据所记录的症状以及对日常活动的影响做出相应指导和应对策略。监测日记也被用于多种慢性疾病管理中，已证明是进行自我监测的有效工具[56]。如Sharpe等[57]让患者将每天完成计划的情况记录在监测日记本上，并每周邮寄到研究中心，研究者通过日记本进行跟踪随访患者自我管理完成情况。Kao等[55]让患者将每天的膝关节症状及因健康状况受影响的日常活动记录在日记本，监测日记本可以反馈患者自我管理情况，并指导研究者及时改进应对策略。综上使用监测日记能够对病人发挥自我监测作用，但存在应用情景不同、病人依从性低、日记内容不统一、使用不方便等问题，日后可进一步探索更方便有效的监测工具，使自我管理评估监测更加规范，进而更好地提高KOA患者自我管理能力，改善健康状态。

5 关节炎自我管理方案效果测评量表

5.1 关节炎生活质量测量量表2一短卷(AIMS2-SF) 关节炎生活测量量表2(arthritis impact measurement scale，AIMS2)最初是由美国波士顿大学关节炎中心根据原始《关节炎生活质量测量量表》进行修订扩充形成的[58]。后为了评估更加简捷方便，推出了AIMS2的短卷(AIMS2-SF)[59]。该量表包含5个维度，分别是躯体、症状、影响、社会和工作，共有26条目。量表采用Likert5级评分，每个条目分为正向和反向计分。若条目为反向，将其转换为正向计分，即得分越高，生活质量越好，然后通过累加计算每个维度得分，并通过公式：维度标准分=(实得分-最低可能得分)/可能的得分范围×10，将得分转换为标准分。该量表已被翻译为多国语言，并在不同文化下针对不同关节疾病进行了检验。同时朱建林等[60]在2006年将AIMS2-SF翻译为中文版本并对其进行了信效度检验。结果表明中文版AIMS2-SF的重测信度总体较好，其中躯体、症状、影响和社会4个维度重测信度ICC值在0.60～0.80。其中4个维度的Cronbach’s α值在0.65～0.83间，躯体维度α值最高为0.83，表明该量表内部一致性较好。这表明中文版AIMS2-SF为国内KOA患者生活质量的评估研究提供了有力支持，建议未来可根据评分对关节炎患者进行分级，并根据等级划分进行有针对性自我管理宣教。

5.2 关节炎自我管理评估工具(ASMAT) Oh HS等人在2018年编制了关节炎自我管理评估工具(arthritis self-management assessment tool，ASMAT)[61]，此量表是专门针对KOA患者自我管理能力的测评。量表最初包含42条项目，经专家函询，预实验最终确定32条项目。分别是医学管理10个条目，行为管理13个条目，生理-情绪管理9个条目。3个维度分别又包含了5大核心策略：解决问题，做出决策，资源利用，形成良好的医患关系，采取行动等。整个量表采用Likert 4级评分，总分为各维度平均分，分数越高表明自我管理水平越高。该量表内部一致性Cronbach’s α系数为0.88，医学、行为、生理情绪各维度Cronbach’s α系数分别为0.82，0.72，0.84。研究结果表明该量表评估KOA患者自我管理能力，具有一定可靠性，但只局限于小样本量。建议未来进一步扩大研究验证其有效性，从而更好的推广应用。

综上所述针对关节炎自我管理评估工具研究较少，目前最广泛应用的是慢性病自我管理研究测量表[62]，是一种普适量表，不能有效反应出KOA患者自我管理能力，未来应开发有针对性自我管理评估测量工具，才能更好反应出KOA患者自我管理情况，从而推动KOA自我管理的发展。关节炎自我管理项目对KOA患者症状管理、自我管理能力、身体活动及生活质量等方面的积极作用已被多项研究证实。随着慢性病发病率的增加和患者治疗服务需求的不断增长，结合互联网开展关节炎自我管理项目，继而帮助KOA患者进行自我管理，改善生活质量是发展的必然趋势。自我管理项目可在一定程度上实现照护服务的延伸，也是落实国家促进服务业改革和发展政策的体现。