戴思恭《推求师意·小儿门》述评*

浙江省武义县第一人民医院(武义,321200) 程志源

丹溪学派戴思恭(1324—1405年)，字原礼，号肃斋，世居浦江九灵山下(现属诸暨市马剑镇马剑村)。戴氏自幼受家学熏陶，立志学医，拜朱丹溪为师，潜心研习医术，成丹溪学派重要传人。朱丹溪爱其才敏，尽以医术传之。洪武十九年(1386年)，朱元璋病，诏思恭诊治，药到病除。不久戴思恭被征召为太医院御医。明朱国祯称其为“国朝之圣医”，后亦有人誉其为“明代医学之冠”。著有《证治要诀》《证治要诀类方》《类证用药》等书，又订正其师《金匮钩玄》3卷，附以己意，多有发挥。

《推求师意》由戴思恭撰于明成祖永乐元年(1403年)，专为阐发丹溪未尽之意而作。该书本无传本，嘉靖年间由汪机编录，题名为《推求师意》，并由汪氏门人陈桷校刊，编入《汪石山医书八种》[1]。《推求师意》共2卷，分“杂病”“小儿”“妇人”3门。其中《小儿门》在朱丹溪主要著作的基础上，除了增加小儿脉象和指纹诊法、变蒸学说外，还对蛔虫等9种病证的病因、病机、辨证、治法进行了补充。正如汪机在该书序言中说的“观其中之所语，皆本丹溪先生之意，门人弟子推求其意而发其所未发者”。《四库全书总目提要·卷一百四》也记载：“原礼本震亨高弟，能得师传，故所录皆密旨微言，非耳剽目窃者可比。” 因而，使丹溪学术思想得到发挥并对临证更有裨益。

色脉肤温参验论诊法

该书《小儿门》先述以小儿脉象、指纹颜色、皮肤温度判断所主病证，至今仍对临床有指导价值。

1.把脉方法

关于小儿诊脉方法，戴氏主张“以大指按三部”。对此，元代曾世荣《活幼心书》(1294年)记载：“凡把幼稚之脉，仅二三岁者，但以一指揣按关部，侧指于关前取寸口，侧指于关后取尺泽，至四五岁余，却密下三指按三部……二岁以前，只依一指按关部取法为率。”[2]笔者认为，把儿童脉原则上7周岁以下宜以食指纵取“一指定三关”，7周岁以上宜“密下三指按三部”。

2.关于脉率

脉率以一息计，戴思恭认为一息六七次为平脉，十次为发热，五次为内寒。王叔和《脉经》谓：“小儿四五岁，脉呼吸八至，细、数者吉。”[3]严格来说，小儿正常脉率应当依年龄大小而论，年龄越小脉率越快，故不可一概而论，只是应比正常成人快些。

3.常见脉象及其主病

文中论及浮、紧、沉缓、弦急、促急、紧弦、洪、浮迟、沉细、单细、牢实、伏结、大小不匀、浮大、乱15种脉象。其所主病证分别是脉浮主风，脉紧主风痫，沉缓主伤食呕吐，弦急主气不和，促急主虚惊，紧弦主腹痛，洪脉主虫扰，浮迟主潮热，沉细主里寒，单细主疳痨，牢实主便秘，伏结主癥瘕积聚，而脉乱、浮大或大小不匀均为危重征兆，预后不良。依笔者临床所见，小儿脉象以浮、沉、迟、数、弦、细为多。

4.据指纹颜色与肢体冷热断病

运用指纹颜色与肢体冷热判断病因病证，戴氏沿袭了南宋许叔微《普济本事方·小儿病》的观点，认为紫色为感受风热，红色为伤及寒邪，青色是内动惊风，白色为疳证，黑色系感受戾气以致热邪深重或气滞血瘀，黄色则是湿邪困遏脾阳。鼻冷是将发疮疹，耳冷系风热症的表现，遍身皆热则是伤寒引起，上热下冷当为伤食病。以上可待临床验证。

重点论述夜啼斑疹惊疳

《推求师意·小儿门》记载蛔虫、丹瘤、脱肛脱囊、木舌、解颅、夜啼、斑疹、惊、疳9种儿科病证，除了脱肛脱囊只言病因病机、解颅仅言治法外，其余7种有病因病机、治法或方药的记载。其中，对夜啼、斑疹、惊、疳4种病证的论述尤为详尽。

1.夜啼四证辨治

“夜啼”一节，根据巢元方《诸病源候论》的分类方法分四种情况，分别是：由风邪乘心引起，心脏精神不定的惊啼；由脏冷与阴气相搏，脏气相并，或烦或痛的夜啼；由触犯禁忌引起的啼哭；由胎伤风冷、邪气与正气相搏引起腹痛、躯胀蹙的躽啼。治疗方法：治惊啼以清肝心、镇神安魂之剂；治夜啼和躽啼则以温平和、利气血之剂；治触犯禁忌引起的啼哭“以法术断之”。又附《三因极一病证方论》辨治夜啼四证方法：腹痛，哭闹时曲腹，面青白，口有冷气，腹亦冷，为寒症，治以大蒜、乳香和丸服；心躁面赤，小便赤，口中热，腹暖，啼或有汗，仰身而啼，为热症，治以灯花散；重舌啼哭以炒蒲黄掺舌，口疮啼哭以牡蛎、甘草掺口中；客忤见生人之气，忤犯而啼者，以灶中土、蚯蚓粪，水和涂儿头上及五心。受其影响，薛铠、陈复正等后世医家多将夜啼责之于脾寒(脏寒)、心热，由汪受传教授主编的硕士研究生教材《中医儿科学》(1998年12月人民卫生出版社出版)则将夜啼分为脾虚中寒、心热内扰、暴受惊恐、脾虚肝旺四种证型，分别以匀气散、导赤散、远志丸、柴芍六君子汤加减治疗。

2.详述斑疹证治

关于斑疹的证治，在丹溪著作中多单列一节论述，在儿科病证部分只有“痘疹”“瘾疹”的简单描述，但在《推求师意·小儿门》中则用较大篇幅进行比较全面的论述。首先，根据钱乙《小儿药证直诀·记尝所治病二十三证》之“疮疹”案，戴氏提炼出胎毒使五脏受秽以致发斑疹前后的表现。肝受秽，先呵欠、烦闷，后发水疱；心受秽，先发惊悸，后发斑；脾受秽，先乍凉乍热、手足冷，后发疹；肺受秽，先面赤、腮颊赤、嗽嚏，后发脓疱；肾在脏腑中位置偏下，不能食秽，故无候。次之，对斑疹未出前的不同症候、已出后的斑疹多少、不同兼证和发不透、倒靥黑陷、斑疹遗毒入里等诸多情况进行了辨证论治。再则，在引用《内经》和钱乙、张从正、李东垣、陈文中观点的同时，《推求师意·小儿门》对恶血胎毒和斑疹的形成、鉴别、转归及加减治疗进行了补充讨论。该篇最后指出：“治是症者，果二火热盛，泻之分气血表里，辨时令寒热、禀质壮怯、病状轻重，随宜用药，初无执一之说。此篇所叙举其大概耳！其详非笔舌可尽。”强调“初无执一”“非笔舌可尽”，说明斑疹的多样性、复杂性，医者须结合气候寒热温凉、体质强弱、病情轻重，灵活辨证用药。

3.惊风证治发挥

《丹溪治法心要·卷八》记载：“惊有二证，一者，热痰主急惊，当宜泻之。一者，脾虚乃为慢惊所主，多死，治当补脾。急者，只宜降火、下痰、养血；慢者，只用朱砂安神丸，更于血药中求之。”治疗惊风有内服方剂20首、外治法6种之多，以重镇安神、息风止痉、清热、化痰、开窍为主。戴氏对此进行归纳整理并有所发挥，提出“急慢惊风病机，以一言统之，谓诸热瞀瘈，诸病惊骇，皆属于火……治法清心、凉肝、安神、定魄，用辰砂、牛黄、吊藤、芦荟、全蝎、天麻、龙齿、虎睛、南星、腻粉、脑、麝之类”。另外，据文中所述，急惊用利惊丸、导赤散、泻青丸、地黄丸，搐止再服安神丸。慢惊当去脾间风，先以宣风散利二便，后用使君子丸、益黄散健脾益气、涩肠止泻。惊风发搐有潮热者，看潮热发作时辰。发于寅卯辰时是肝症，用泻青丸熄肝风；发于巳午未时者为心热，宜导赤散清心火。伤风发搐用大青膏、小续命汤之类；伤食发搐用羌活防风汤化服大青膏，后用白饼子下其食，搐止后用调中丸、异功散养其气。如此这些，均是传承了钱乙的治法。与文首“方论急惊为阳痫，慢惊为阴痫”呼应，文末得出“由是，急慢惊风即为痫也”的结论。相较于此论，笔者更赞同《证治准绳·幼科》所谓“惊风三发便为痫”的观点，即惊风反复发作可演变成痫证。

4.统一疳证治则

戴思恭认为，历代医家关于疳证的分类名称繁多，有按“五脏所受不同”分风疳、惊疳、食疳、气疳、急疳者，有按“十二经气血所受变状不一”分惊绝疳、干疳、漏疳、脑疳、绝急疳、无辜疳、齿疳、浊疳、痢疳、慝疳、五疳出虫者等，对其治疗也有“数百方”。据不完全统计，在丹溪医著中也记载有治疗疳证内服方药16首、外治法1种。针对疳证证治纷繁复杂的现状，戴氏大胆提出无论何种疳症均要根据五脏升降浮沉的生理功能和寒热温凉的生理病理特点，采取“虚者补之”“实者泻之”的原则辨证论治。

对变蒸学说的认识

有关小儿变蒸学说的记载始见于东汉时期的《颅囟经·卷上》，曰：“凡孩子自生，但任阴阳推移。即每六十日一度变蒸，此骨节长来，四肢发热。”晋代王叔和《脉经》、隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《备急千金要方》《千金翼方》以及宋代钱乙《小儿药证直诀》等百余种古籍中均有关于变蒸的阐述，但对于变蒸周期的论述有许多不同观点。戴思恭认为“变蒸有早有晚，依时如法者少也”，并对初变之时、反复发热不退和发热汗出不止者，分别应用肝黑散和紫霜丸治疗，对变蒸时遇寒所致寒热交争、腹痛娇啼不止者，则给予温慰方法外治。同时指出，变蒸与温壮伤寒相似，若身热、耳热、髋热，则非变蒸，应予以治疗。最后提出，变蒸是少火(阳气)运动于阴阳之间的过程，通过少火运动可以推陈出新，使气血生而胎毒散。这也是小儿生长发育过程中新陈代谢的具体表现。

综上所述，戴思恭《推求师意·小儿门》在继承朱丹溪学术思想和临床经验的基础上，广征博引《内经》《脉经》《普济本事方》《诸病源候论》《三因极一病证方论》《小儿药证直诀》及张从正、李东垣、陈文中的学术观点，对小儿诊法、常见儿科病证的理法方药和变蒸理论进行了归纳和补充，使丹溪学派的儿科学术思想和临床经验得到了升华。