李飞跃治疗冻结肩经验拾萃*

上海市黄浦区香山中医医院(上海,200020) 刘光明 指 导 李飞跃

李飞跃(1958—)，男，上海市名中医，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市非物质文化遗产传统医药项目——魏氏伤科疗法代表性传承人，魏氏伤科第三代传人，上海交通大学医学院附属瑞金医院伤科主任医师，从事中医骨伤科临床工作三十余年。

李飞跃临证经验丰富，善用魏氏伤科理伤方药综合诊治骨伤科疾病，疗效颇著。笔者有幸成为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，跟随李飞跃老师学习魏氏伤科理伤经验。

冻结肩又称黏连性肩关节炎、五十肩，由肩关节周围软组织变性引起，表现为肩关节疼痛和功能障碍。好发于40岁以上病人，女性多于男性(约3∶1)。一般分为3期：凝结期(早期)、冻结期(中期)、解冻期(晚期)。本病特征为疼痛和功能障碍逐渐加重，经数月或更长时间疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈。

李老师在本病治疗中，突出魏氏伤科手法与药物、导引结合的治疗特点。兹不揣浅陋，试将老师诊治冻结肩的经验予以阐析。

中医病机

冻结肩，中医将该病纳入“肩痹”范畴。《针灸资生经·第五》首次提出了“肩痹”之名，其载：“肩外俞治肩痹。”一般认为该病的发生常与体虚、劳损及风寒侵袭肩部等因素有关[1]。大多数患者因睡眠时肩部受凉而引起，又称为“露肩风”或“漏肩风”。《素问·痹论》认为：“饮食居处，为其病本。”《素问·逆调论》说：“营虚则不仁，卫虚则不用。”李老师据此进一步明确指出，肩痹的发病之本在于肝肾亏虚、气血不足而致筋脉骨骼失养，发病之标在于外伤劳损和感风寒或湿热之邪，经脉受阻，气血运行不畅，并将冻结肩的病因病机分为三种情况。

1.风、寒、湿、热邪侵袭

《素问·痹论》中提到“风寒湿三气杂至，合而为痹”。湿邪重浊黏滞，长期滞留关节，使气血运行迟滞，导致关节运动功能障碍。风寒之邪，侵袭人体，淫溢关节，阻滞经络，筋失濡养日久，则关节屈伸不利。临床上，有患者因夜晚受风寒致病，亦有夏日空调直吹、寒气入侵致病。随着外邪侵袭，风寒湿邪留滞，筋骨经脉经气不利，气血滞留不通，不通则痛，从而出现肩部板滞疼痛。临床尚有一部分病人，如林佩琴《类证治裁·肩背手臂痛论治》中所言：“肺受风热，而肩背痛，伤湿而肩背重痛。”此类病邪致病临床相对较少。总体来说，李老师认为患者感受风、寒、湿、热之邪，易致肩部经络闭阻，感而发病，风寒湿致病较多，热邪致病相对较少。对这四种淫邪致病，李老师亦就其特点予以阐述。

风邪致病 《素问·风论篇第四十二》云：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利，故使肌肉而有疡，卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”说明风邪之发病，能够造成肩部肌肉卫气凝滞。李老师遵《内经》旨，指出肩痹发病，风邪是主要和首要的因素。同时风邪可入里化寒或化热，或兼寒、热之邪。也就是说，肩痹病的发生，风邪可以是单独的致病因素，也可以是兼夹其他邪气共同致病。

寒邪致病 李老师认为寒邪凝滞与肩痹病的凝结、冻结具有相关性，除了风邪化寒，单独的寒邪也能够引起肩痹病。《素问·痹论篇第四十三》云：“痛者，寒气多也，有寒，故痛也。”肩痹病出现疼痛、黏连，多由寒邪所致，此时患者阳气少，阴气多，多有畏寒畏风肢冷之表现。

湿邪致病 魏氏伤科多重湿邪，认为湿性黏滞，疾病缠绵不愈。肩痹病肌肉反复黏连、患肢抬举受限，与湿邪侵袭相关。李老师认为，湿邪致病，有外湿、内湿之别，而外湿、内湿常常相互影响。太阴脾土运化功能失常，脾虚容易生湿，而湿重常常影响脾土。湿邪往往夹杂其他邪气共同致病，湿热、寒湿、风湿之邪互为影响，从而增加疾病的复杂性。

热邪致病 《素问·痹论篇第四十三》云：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”热邪侵袭，有内热、外热之分，因肩部为手三阳经循行，阳气本盛，一般热邪不单独发病。李老师指出，肩痹发病，热邪直中者较少，多合并湿邪而成湿热之邪致病。如《素问·痹论篇第四十三》所云：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”

2.气滞血瘀

此类患者往往由于肩膀部位过度负重、猝然外伤闪挫以及长期劳损等原因，导致肩部筋骨经脉受损，经脉气血被阻，停滞不通，从而出现肩骱筋缩不伸，板滞疼痛。《仙授理伤续断秘方》云“带伤筋骨，肩背疼痛”，说明了其与外伤有确定的联系。李老师认为，有相当部分患者因长期持续某种工作或保持固定的姿势，加之运动又少，易导致局部气血不畅、久滞血瘀而肌筋损伤，日久发展为肩周疼痛，活动受限。人体疾病发生时，多有气血阴阳不和。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生。”因此，在肩痹病的治疗中，李老师主张行气活血以治痹痛。

3.肝肾亏虚、气血不足、肩臂失养

《素问·上古天真论》云:“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”李老师指出，冻结肩患者发病多在50岁后，30岁前的患者少见，可见该病与肝肾衰退、气血不足有较强的相关性。肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失其滋养，不荣则疼；气血不足，血脉周流运行迟缓，不能涵养筋骨，肩部经脉空虚，血虚生痛；筋脉失养，拘急不用，甚至久病者肩部筋缩，进而痿痹。李老师认为肝肾亏虚、气血不足均可致肩臂失养，且肝肾亏虚与气血不足两者可相互影响，进而肝肾、气血均虚而致肩痹。

辨证分型

李老师结合病机及临证经验，将肩痹病辨证分为3型。

1.风寒湿热痹型

该型可见肩部疼痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。或见肩部肿痛，甚者可见灼热，皮肤色红，关节活动受限，舌红、苔黄腻、脉数。

2.气滞血瘀型

该型可见肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.肝肾亏虚，气血不足型

该型可见肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

辨证施治

李老师诊治冻结肩，以内治中药辨证加外治手法为主，外洗方为辅。

1.内治

李老师临证中，依据肩痹病3型择证治之。

风寒湿热痹型 治以祛风除湿、温经止痛为主，药用羌活、防风、桂枝、熟附片、威灵仙、川草乌、海风藤、青风藤、当归、川芎、丹参。如证见湿热痹阻，多用温胆汤、四妙丸加豨莶草、露蜂房、肿节风等药。

气滞血瘀型 治拟舒筋活血、通络止痛安神。药物多用伸筋草、秦艽、桑枝、白芍、丹参、当归、川芎、生地、片姜黄、威灵仙、防风、葛根、延胡索、合欢皮等。

肝肾亏虚，气血不足型 此型患者多表现为痹凝骨节，兼夹虚证。治拟补肝肾、益气血、祛风湿、止痹痛，常用三痹汤。药物多取续断、杜仲、防风、桂心、细辛、人参、白茯苓、当归、白芍、黄芪、牛膝、秦艽、地黄、川芎、独活、干姜等，虚证明显的患者酌加石楠叶、千年健。

2.手法治疗

魏氏伤科擅长手法，奠基人魏指薪先生认为手法“能摸触其外，测知其内；能拨乱反正，正骨入穴；能使经筋归复常度；能开气窍引血归经”。临证时，李老师依据分期情况选择应用手法。通常冻结肩分为冻结前期、冻结期及解冻期3期。各期的区分与临床症状、体征表现特点相关，同时也与发病时间有密切关系。李老师手法介入时间通常在第二期冻结期。手法为冻结肩八步手法，具体如下[2]。

平抬外展 医生一手压住患侧肩部,勿使其肩部耸起,一手握住患侧手部,徐徐将患肢外展抬高,当抬高到一定高度时,保持抬高的位置将上臂向前来回活动约6次。

环转肩部 一手固定肩关节，一手握住患侧腕部，使病人前后轮转，向前后各轮转3～5次。

旋后推肩 患侧手臂旋向身后，肘部屈曲，逐步使病人手臂从身后向上抬举到适当高度，并处于紧张牵拉状态，然后医生用食指点揉病人肩前部位各个疼痛点，再用掌根自肩前侧至外侧，由上而下推5～10次。

上举扳肩 一手固定病人肩部，一手握住病人前臂，使病人上臂保持一紧一松的用力状态，逐渐使患肢抬高到最大限度。

内收揉肩 将患侧手放在对侧肩部，医生一手托住病人肘部，缓缓用力向健侧牵拉，并点揉肩前和肩后的疼痛点。

拉肩摇膀 使病人手臂伸直、外展，医生一手固定病人肩部，一手握住病人之手，慢慢拔伸使外展角度增大，并同时向前、后两个方向摇转5～10次，再用拇指和掌根点揉肩部与上臂疼痛点。

侧卧转肩 病人侧卧，医生一手握住病人肘部，一手固定肩部，使病人肩部沿顺时针和逆时针方向各轮转10次左右，力量由轻到重、范围从小到大，同时再用手指点揉肩部疼痛点，最后将患臂伸直，在卧位上做上举活动5～10次。

揉拨肩前 用拇指按压肩前组织，包括肱二头肌腱、喙肱韧带、胸大肌等，并重点对喙肱韧带行弹拨按揉。

以上八步手法作为一节，连做三节为一次手法。

3.外用药治疗

魏氏伤科外用药疗效颇著。在冻结肩的诊治中，李老师根据证候不同而选用。风寒湿型及肝肾、气血亏虚型选择痹通洗方或外用蒸敷方(魏氏验方)局部热敷；气滞血瘀型选择外贴敷三七巴布膏(魏氏验方)；湿热痹阻型选用外敷消肿散(魏氏验方)。

痹通洗方 组成:伸筋草、落得打、透骨草、老鹳草、海桐皮、五加皮等。功效：逐痹，舒筋通络，活血止痛。主要用于风寒湿型肩痹病。临床使用时常加减运用：寒湿偏盛加乳香、没药活血镇痛；瘀滞明显加刘寄奴破血通经止痛；疼痛明显者，加接骨木、紫荆皮活血通络消肿止痛。

蒸敷方 魏氏伤科自制外用敷药，由当归、独活、虎杖、香加皮、络石藤、羌活、威灵仙、红花、桂枝等组成，研细末，装入布袋使用。

三七巴布膏 全称为三七断骨巴布膏，由原断骨丹演变而成[3]，主要药物有续断、自然铜、地鳖虫、参三七、乳香、没药、肉桂、大黄、茜草、积雪草、蒲公英等18味药，主要用于治疗气滞血瘀型肩痹病。

消肿散 该外用药为魏氏伤科自制膏药，主要用于湿热内阻型肩痹病患者。主药芙蓉叶，即为木芙蓉叶，性味甘，微辛平，具有清热解毒、消肿排脓之功用。另加用甘酸偏凉之赤小豆，其性善下行，取其利湿消肿、行血止痛之用。全方数味药用以清热、消肿、行血、止痛，多有良效。对急性软组织损伤，该方可快速有效地消除局部受损组织的渗出，抑制炎症反应，促使患部损伤修复，改善循环而达到治疗作用[4]。

4.导引

魏氏伤科擅长导引。在冻结肩的诊治中，导引锻炼十分重要。李老师主要在冻结期的中后期进行导引介入。魏氏伤科常用的肩关节导引操主要分为4步：上举、划圈、平抬、反扯，有利于患者关节功能恢复和肩袖损伤修复。

典型病例

姚某，男，55岁。初诊日期：2017年10月31日。患者在无外伤情况下出现右肩背痛3月。右肩MRI示：右冈上肌腱改变。体格检查，右肩上举30°，外展80°，拇指后伸L5水平。舌淡，苔薄，脉偏细。西医诊断：冻结肩、冈上肌腱损伤；中医诊断：肩痹病(气血亏虚证)。治则：益气养血，舒筋通络。方药：黄芪15g，党参12g，白术12g，茯苓12g，川芎9g，当归9g，丹参9g，桑枝9g，片姜黄6g，鸡血藤15g，秦艽6g，延胡索9g，伸筋草15g，白芍12g，甘草3g，合欢皮12g。7帖。二诊：用药后右肩痛好转。舌红，苔薄腻，脉细。予2017年10月31日方加广陈皮6g，米仁15g，防己9g，地鳖虫6g，14帖，蒸敷方7帖。三诊：右肩仍有疼痛，右肩上举110°，外展90°，拇指背伸至L1水平。舌红，苔薄腻，脉细。再拟祛风活血利湿，通络止痛。方药：羌活9g，秦艽6g，川芎9g，当归9g，丹参9g，三七6g，落得打15g，地鳖虫9g，延胡索9g，没药12g，桑枝9g，海风藤12g，白芍12g，甘草3g。7帖。予魏氏伤科八步手法调治。四诊：右肩仍有不适，疼痛较前减轻，右肩上举130°，外展90°，拇指背伸至T10水平，舌红，苔薄，脉细，舌边齿印。拟益气养血，舒筋通络止痛。方药：黄芪30g，党参15g，川芎6g，当归9g，炙甘草6g，桑枝9g，伸筋草15g，地鳖虫6g，片姜黄9g，白芍12g，络石藤18g，路路通9g，丹参9g，14帖。三七巴布膏2盒。予魏氏伤科八步手法调治。五诊：右肩疼痛不明显，右肩上举150°，外展90°，拇指背伸T8棘上。舌红，苔薄，脉细小弦，拟祛风活血，通络止痛。方药：羌活9g，防风9g，秦艽6g，独活9g，桑枝9g，片姜黄9g，川芎6g，伸筋草15g，络石藤18g，海风藤12g，丹参9g，甘草3g。7帖。内服加外敷。三七巴布膏2盒。予魏氏伤科八步手法调治。

按：此例患者为冈上肌腱改变逐渐出现的中后期肩关节黏连，病程缠绵。初诊时患者右肩上举30°，外展80°，拇指后伸L5水平，辨为气血亏虚证，予圣愈汤加减。方中黄芪、党参、白术、茯苓补益脾气，川芎、当归、丹参活血通络，桑枝、片姜黄、鸡血藤、秦艽、延胡索散寒止痛，伸筋草、白芍、甘草缓急止痛，合欢皮宁心安神。二诊时已是2个月后，患者上次用药后右肩痛好转，效不更方，予一诊方加广陈皮、米仁、防己、地鳖虫，加强化湿通络之功。三诊时右肩仍有疼痛，活动范围增大，右肩上举110°，外展90°，拇指背伸至L1水平，外展、上举活动改善，后伸仍有受限。李老师考虑疼痛仍有，予八步手法调治，并结合苔脉，予祛风通络调治。方中羌活、秦艽祛风通络，川芎、当归、丹参、三七、落得打、没药活血化瘀，地鳖虫、延胡索、海风藤舒筋通络，白芍、甘草缓急止痛。四诊时患者肩关节背伸有改善，李老师继续予益气活血通络调治。五诊时患者外展、上举、后伸均有改善，再次加强祛风通络之功。总之，李老师对于此例顽固性冻结肩患者，以中药内服、外敷为主调治，临证不拘泥于一方，起到了良好的治疗效果。