肺栓塞52例临床特征分析

钱凤文，李志刚，崔如众

天津医科大学总医院滨海医院呼吸与危重症医学科，天津 300480

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括血栓栓塞，脂肪栓塞，肿瘤栓塞，空气栓塞及羊水栓塞等。 其中肺血栓栓塞是临床最常见的类型［1］，占肺栓塞的绝大部分，通常我们所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞，由于其发病过程隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，使肺栓塞检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏误诊，对此应给予充分的重视。 但是由于其临床表现缺乏特异性，在临床工作中极易出现误诊及漏诊。 本文回顾性分析了52 例肺栓塞患者的临床资料，加强对本病的认识和关注。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月—2019年1月于天津医科大学总医院滨海医院住院确诊的肺栓塞患者52例，其中男38例，女14 例，年龄41～78 岁，平均年龄（62.0+2.0）岁。 纳入标准：根据中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》及2014 版欧洲心脏病学会(ESC)急性肺血栓栓塞诊断治疗指南，同时所有病例经肺动脉 CT 造影(computed tomo- graphic pulmo-nary angiography， CTPA)确诊。

1.2 方法

按序收集肺栓塞患者的危险因素，临床表现、D-二聚体检验、心电图表现、超声心动图、双下肢血管超声及肺动脉增强CT造影检查等，分析其特征。

2 结果

2.1 肺栓塞的主要危险因素

52例肺栓塞患者的主要危险因素是卧床不能活动。主要基础病包括，肺癌18例(占34.6%)、脑血管意外10例(占19.2%)， 下 肢 骨 折 9 例 (占 17.3%)， 心 脏 疾 患 7 例 (占13.5%)、及手术治疗之后8例(占13.4%)。

2.2 肺栓塞的主要首发症状

52 例肺栓塞患者的主要临床表现为呼吸困难23例(占44.2%)、胸痛 6 例(占 11.5%)、右上腹痛 1 例(占 1.9%)、咯血 5 例(占 9.6%)、咳嗽咳痰 4 例(占 7.7%)、胸闷 5 例(占9.6%)、晕厥3例(占5.7%)。

2.3 实验室检查

所有肺栓塞患者均做了D-二聚体血标本化验，年龄矫正后的 D-二聚体阳性 48例(占92.3%) ，D-二聚体阴性4例(占7.7%)，说明D-二聚体检测阳性为肺栓塞诊断的重要指标之一。

2.4 心电图

所有患者入院继给予十二导联同步心电图检查，其中窦性心动过速 25 例(占48.1%)，SIQIIITIII 1 例（占1.9%），房颤13例(占25.0%)，右束支传导阻滞13例(占25.0%)。

2.5 超声心动图

52 例肺栓塞患者均做超声心动图检查，超声提示：右心增大17 例（占32.7%），主肺动脉增宽6 例（占11.5%），三尖瓣返流21 例（占40.4%），合并肺动脉高压5例（占9.6%），超声提示右心系统未见明显异常6 例（占11.5%）。

2.6 双下肢血管彩超检查提示

52 例肺栓塞患者中有下肢深静脉血栓27 例（占51.9%），下肢深静脉瓣重度功能不全17例（占32.7%），下肢静脉未见明显异常8例（占15.4%）。

2.7 CTPA检查结果

栓子发生于左右肺动脉18例（占34.6%）、肺叶动脉21例（占40.3%），发生于段动脉及其小分支的13 例（占25.0%），合并胸腔积液23 例(44.2%)，其中单侧6 例（占26.1%），双侧17例（占73.9%）。

3 讨论

肺栓塞系内外因素导致肺动脉被堵塞引起的一组疾病或综合症，最新国外流行病调查显示该病总发生率0.1%，国内虽无准确的流行病学资料，但据国内学者研究报道发病率亦较高，且近年有增长趋势［2］。该病发病凶险，未经及时治疗其病死率高达20%～30%，如经及时全面的治疗病死率可降低至2%～8%［3］，故提高临床医生对本病的认识以至于能够及时诊断、早期治疗具有很高的临床价值。 造成肺栓塞的主要危险因素就是各种原因造成的制动，本研究显示所有患者均存在基础病，导致卧床时间较长缺乏有效活动。肺栓塞患者最主要的临床症状是呼吸困难，本文研究与其一致，其次为胸痛，然后是咳嗽、晕厥、心悸等。而典型的呼吸困难、 胸痛、咯血三联征患者罕见，源于其发生率极低，这主要和患者咯血的发生率降低有关，究其原因可能是随着临床医生对本病认识的提高以及CTPA的普及使肺栓塞能够较早得到诊断治疗，避免了肺梗塞的出现。本研究中肺栓塞患者主要的临床体征包括肺部湿啰音、胸腔积液体征、哮鸣音。

肺栓塞的实验室检查主要是D-二聚体的化验，血浆中的D-二聚体增高说明继发性纤溶活性增强，血液处于高凝状态， 高度提示血栓性疾患［4］，所以对肺栓塞的诊断敏感性较高，但也受感染、肿瘤等一些因素影响，对肺栓塞诊断的特异度较低，其中较重要的是年龄影响因素，故年龄矫正后的D-二聚体测定对肺栓塞的诊断更有价值［5］。虽然D-二聚＜500 mg/ml即表现为体阴性排除肺栓塞被广泛接受［6］，但事实上却不能完全排除肺栓塞的存在，本组研究中4 例阴性患者经CPTA 检查均证实为肺栓塞，分析原因包括，就诊延时、血栓位于亚肺段体积较小、栓子非血栓以及纤溶功能障碍等［7］。

心电图及超声检查对肺栓塞的诊断也具有一定的价值。有研究［8］显示肺栓塞的患者中97% 存在心电图异常，虽敏感性较高，但特异性差，本研究结果与其一致。超声心动图的直接征象往往出现在急性肺栓塞并且栓子位于主肺动脉或左右肺动脉分支近端，具有极高的诊断价值［9］，本研究肺栓塞均为非急性，故栓子均位于左右肺动脉远端及其分支，超声心动图仅可提供右心负荷增大的间接征象，灵敏度高，但与心电图一样缺乏特异性。国内学者研究［10］显示肺栓塞的栓子有32.6% 来自于下肢静脉，主要是来自于股总、股浅及腘静脉的血栓，另67.4% 的血栓主要来自于上肢深静脉、腹盆腔静脉及右心血栓。因此，当怀疑肺栓塞存在时，上、下肢深静脉超声检查是最好的印证方法。

肺栓塞诊断的金标准依然是CTPA 检查，但不是所有的患者适合或者能够进行CTPA，故对于这些患者及时完善实验室检查、心电图、超声心动图及下肢血管超声检查至关重要。 总之，虽然肺栓塞的临床表现呈现各异，只要我们临床医师能够加强对肺栓塞的认识，结合各种辅助检查，综合分析评估，即可极大的提高肺栓塞的诊断准确率。