魏军平教授辨治糖尿病肾病经验分析

李 菲 魏军平

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管肾脏并发症。据国际糖尿病联盟调查显示，2019 年全球糖尿病患病率为9.3%，到2030 年将上升到10.2%[1]。在我国有20%～40%的糖尿病患者合并患有糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因[2]。年龄＜14 岁是1 型糖尿病患者肾损伤的独立危险因素，一般在10 年后发展，肾损伤在诊断2 型糖尿病时即可出现，其患病率高于1 型糖尿病[3-5]。现代医学对于糖尿病肾病的治疗方式主要包括改变不良生活方式、合理控制蛋白质摄入、控制血糖水平、控制血压、纠正血脂代谢异常、透析及移植等[3]。在我国古代文献中，虽然糖尿病肾病的中医病名未有明确记载，但根据其临床表现可将其归于“尿浊”“水肿”“虚劳”“肾消病”等范畴。魏军平教授为中国中医科学院广安门医院主任医师，教授，医学博士，博士生导师，中国中西医结合学会内分泌专业委员会候任主任委员，中华医学会内分泌学分会中西医结合学组委员，北京中医药学会糖尿病专业委员会常务委员，北京中西医结合学会糖尿病专业委员会常务委员。

1 病因病机

糖尿病肾病为糖尿病久治不愈或者血糖控制欠佳迁延发展而来。糖尿病的基本病机为阴虚燥热，日久则耗灼津液成瘀，或日久阴损及阳，阳气不足，气血不畅致瘀，最终致使血脉涩滞，瘀血痹阻于肾脏络脉。糖尿病肾病病机总属本虚标实，本虚为气阴两虚，标实主要表现为痰、瘀、湿等病理产物的堆积。糖尿病肾病病变主要涉及肝、脾、肾三脏。肝主疏泄，调畅全身气机，气机郁结，血行不畅，久郁化火，火邪伤阴耗气，使气阴两虚之本虚加重。脾为后天之本，主运化，若运化功能失常可产生水湿痰饮等病理产物，甚或导致水肿，且脾失健运，气血亏虚，正气不足，致使糖尿病肾病患者较常人更易受邪气侵袭。肾为先天之本，亦为五脏阴阳之本，主藏精，肾精亏虚，对他脏之精气阴阳资助减少，循环往复，则肾精更亏，且瘀血瘀阻日久损伤肾络，出现尿浊、尿多、水肿、贫血等症状。

2 病证结合

病证结合治疗包含了辨病与辨证结合等多种治疗方式，临床应用广泛。糖尿病肾病在临床上可表现为水肿、尿多、贫血、恶心、呕吐等症状及蛋白尿、肌酐升高、估算的肾小球滤过率下降等实验室指标的变化。在糖尿病肾病的临床治疗中，魏军平教授通过辨证将糖尿病肾病分为气阴两虚、湿浊内阻、肝肾阴虚和脾肾阳虚四个证型，同时结合糖尿病肾病患者尿蛋白、肌酐等实验室指标对糖尿病肾病进行辨病施治。有研究发现，在糖尿病肾病的治疗过程中，辨病与辨证结合治疗能有效改善患者肾功能，减少炎症反应[6]。

2.1 气阴两虚型

气阴两虚型糖尿病肾病患者主要表现为尿浊、乏力、气短、口干口渴、手足心热、舌质红、苔少而干、脉细弱。治以健脾益气、活血养阴，常用参芪地黄汤（《沈氏尊生书》）加减：党参、黄芪、熟地黄、怀山药、山萸肉、菟丝子、丹皮、泽泻、茯苓、何首乌、丹参、川芎、玉米须。常用药物可选用黄芪、白术、石斛、葛根等药物益气养阴、生津止渴。黄芪可同时降低血糖和降低尿蛋白，现代实验研究表明，黄芪中的黄芪多糖是一种具有多种重要生物活性的成分，可通过多个靶点、多条通路发挥调节免疫、抗氧化、抗糖尿病、抗感染和神经保护的作用[7-8]。白术可改善C2C12 骨骼肌细胞中肿瘤坏死因子α 诱导的胰岛素抵抗，具有降血糖的作用[9]。动物实验研究发现，白术可降血糖，铁皮石斛可抑制细胞分泌胰高血糖素，并可能会减少肝糖原分解、增加肝糖原合成[10]。实验研究发现，葛根能够有效缓解糖尿病肾病小鼠的肾损伤过程，维持其肾功能至正常水平[11]。

2.2 湿浊内阻型

湿浊内阻型糖尿病肾病患者主要表现为尿浊、身体困倦、胸闷、口黏腻、舌质淡、苔白或腻、脉濡缓。治以健脾祛湿、化浊利水，常用藿朴夏苓汤（《医原》）加减：藿香、川朴、姜半夏、赤苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、淡豆豉、泽泻、通草。此时患者体内湿、痰、瘀等病理产物堆积，常用药物可选用玉米须、芡实、水蛭、穿山龙等健脾祛湿，活血通络。玉米须利水消肿，现代研究还发现，玉米须类黄酮可以抑制脂质积累和脂肪细胞分化，可能会降低脂肪组织含量[12]。芡实味甘补益，水蛭活血化瘀，实验研究发现二者皆可延缓糖尿病肾病病情进展[13-14]。穿山龙有活血通络之功，糖尿病肾病患者有瘀阻肾之络脉之病机，因此在临证过程中被广泛应用。朱良春教授认为穿山龙能守能走，能补能通，有利于消除尿蛋白和水肿[15]。

2.3 肝肾阴虚型

肝肾阴虚型糖尿病肾病患者主要表现为尿浊、腰膝酸软、乏力、头晕耳鸣、口干口渴、眼干眼涩、五心烦热、舌红苔少、脉细数。治以滋补肝肾、养阴清热，常用归芍地黄丸（《景岳全书》）加减：当归、白芍、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻。常用药物可选用知母、黄柏、牡丹皮、女贞子等滋补肝肾、养阴清热。知母-黄柏药对出自《兰室秘藏》，二者合用，既能清热泻火除湿，又可滋肾补虚。现代药理研究发现，药对知母-黄柏可提升胰岛素敏感性，促进糖脂代谢，对胰岛素抵抗具有改善作用[16-17]。现代实验研究发现，牡丹皮可以减弱晚期糖基化终末产物诱导的系膜细胞功能障碍，以及高糖脂肪饮食和链脲佐菌素诱导的糖尿病肾病大鼠的氧化应激反应，女贞子具有良好的降血糖、降血脂效果，并能增强机体氧化防御能力[18-19]。

2.4 脾肾阳虚型

脾肾阳虚型糖尿病肾病患者主要表现为尿浊、身肿（腰以下为甚）、腰酸冷痛、神疲畏寒、胸闷心悸、舌质淡、苔白或腻、脉沉缓或沉细。治以补益脾肾、温阳利水。常用济生肾气丸（《济生方》）加减：熟地黄、炒山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、官桂、炮附子、川牛膝、车前子。常用药物可选用淫羊藿、桑螵蛸、益智仁、牡蛎等药物温肾固精、助阳利水。淫羊藿可温肾壮阳，现代动物实验研究显示，淫羊藿中的淫羊藿苷具有较好的抗氧化活性，可以保护肾脏，延缓糖尿病肾病的进展[20]。益智仁中所含的3-甲氧基-4 羟基-二苯己烷和20-丙基-β-谷甾醇为发挥缩尿作用的主要功效成分[21]。桑螵蛸重在补肾、助阳、固涩，联合淫羊藿、益智仁等共奏补肾助阳之功。牡蛎中的活性成分可以刺激胰岛素分泌，减轻胰腺负担，降低血糖、尿糖，改善临床症状[22]。

3 分期论治

3.1 早期干预降低尿蛋白，逆转肾病

早期糖尿病肾病病变在上焦，主要涉及心肺，此时患者一般特异性症状不明显，仅可通过实验室检查发现尿白蛋白肌酐比值的升高，临床可表现为神疲乏力、气短懒言、口干口渴等，宜益气养阴，清热生津。可加用桑白皮、地骨皮、天花粉、葛根、麦冬、生地等养阴清热，生津止渴，知母、黄芩、黄连等清热降火。

3.2 中期干预延缓病情进展

中期糖尿病肾病为临床糖尿病肾病期，病变在中焦，主要涉及脾胃，此时患者一般表现为尿浊、下肢水肿、畏寒、腰膝酸冷、夜尿频等，宜补益脾肾、化瘀利水。可加用白术、茯苓、炙甘草等补气健脾，附子、干姜、桂枝等温阳利水，泽泻、车前子等利水消肿，当归、赤芍、丹参、川芎等养血活血。

3.3 晚期干预改善临床症状

晚期糖尿病肾病已进入肾功能衰竭期，病变在下焦，主要涉及肝肾，患者临床症状显著，可表现为尿少、水肿、恶心、呕吐等，同时伴有贫血、高血压和肾功能加速恶化甚至发生肾衰竭，此时宜温阳助阳、利水消肿。对于尿少、水肿者，可加用干姜、附子、肉桂、淫羊藿等温肾助阳，白术、茯苓、泽泻、葶苈子、车前子等通利小便；对于伴有恶心、呕吐症状者，可加用旋覆花、代赭石、吴茱萸、黄连等降逆止呕；对于贫血者，可适当加用熟地黄、山药、山茱萸、当归、枸杞、制何首乌、丹参等药物养血补血。除上述口服药物外，还可采用中药汤剂灌肠方法，通过肠道黏膜吸收，以达到治疗目的。过程中应注意观察患者病情变化，若出现心慌、腹痛等不适症状，应立即停止灌肠操作，并采取相应紧急措施。

4 预防调护

现代医学对于糖尿病肾病的治疗主要包括改善不良生活方式、控制血压、控制血糖、控制血脂等[1]。魏军平教授在临床诊疗过程中密切关注糖尿病肾病患者血糖、血压、血脂的控制情况，做到“未病先防，既病防变”。魏教授建议糖尿病肾病患者平素控制饮食，适度限制蛋白质的摄入，适量运动，规律服药，定期复查，同时结合网络互动方式如微信等对患者进行糖尿病以及糖尿病肾病的相关知识普及。实验证明正确规范的网络平台互动可改善患者生活质量[23-24]。对于老年糖尿病肾病患者还可适当补充益生菌，实施营养膳食治疗联合认知行为疗法，提升其生活质量，改善患者预后[25-26]。

严格控制糖尿病患者的血糖水平，可能会改善糖尿病患者的肾小球病变[10]。同时也要注意滋补肾脏，如清代医家叶青士所云“务在先安未受邪之地，未受邪之地得安，正气存内，邪不可干”，以达到“既病防变”的目的。

5 病案举隅

患者，男，60 岁，2017 年11 月29 日初次就诊于中国中医科学院广安门医院，主因血糖升高18 年余前来就诊，患者口干，双下肢水肿，手脚畏寒，小便有泡沫，头晕、神疲乏力，舌红，苔薄白，脉弦。辅助检查结果如下，生化：血糖9.71 mmol/L↑，肌酐114 μmol/L↑；糖化血红蛋白8.4%↑；尿蛋白尿微量白蛋白906.9 mg/L↑，24 h 尿微量白蛋白1178.97 mg/24 h↑。现口服格列喹酮片30 mg/次、3 次/d，皮下注射甘精胰岛素注射液8 IU/晚降糖。患者高血压既往史10 余年，最高可达180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），现口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg/次、2 次/d，雷米普利片5 mg/次、1 次/d 降压；肾性骨病1 年。母亲糖尿病史。中医治宜滋补肝肾、养阴清热，中药方剂以归芍地黄丸加减，方药组成如下：当归15 g、白芍15 g、生地黄30 g、熟地黄30 g、怀山药30 g、山茱萸25 g、茯苓20 g、泽泻20 g、丹皮10 g、生黄芪15 g、桑螵蛸9 g、芡实10 g、玉米须30 g、五味子9 g、益智仁9 g、炒鸡内金20 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、制鳖甲15 g（先煎），14 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。二诊2018 年1 月17 日，患者左下肢轻度水肿，口干缓解，四肢发凉，小便有泡沫，略有乏力，舌淡红，苔薄黄，脉弦缓。查尿常规示尿蛋白（2+）。效不更方，在上方基础上加用炙黄芪15 g、制水蛭5 g，以增强补气健脾、活血化瘀之功。14 剂，煎服法同前。三诊2018 年3 月7 日，患者左下肢轻度凹陷性水肿，口干、乏力缓解，四肢畏寒，小便有泡沫，舌淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查结果如下，生化：肌酐115 μmol/L↑，尿素氮8.36 mmol/L↑；糖化血红蛋白9.6%↑；自测空腹血糖4.2 mmol/L，餐后2 h 血糖12 mmol/L。处方继以归芍地黄丸加减，在上方基础上减去桑螵蛸、芡实、五味子、益智仁、鸡内金，加用肉桂3 g、白茅根15 g、仙灵脾15 g、芦根15 g、丹参20 g，14 剂，煎服法同前。随诊至2018 年5 月30 日，患者晚间双足踝部轻度水肿，体力活动后气短，小便有泡沫，无口干，舌淡红，苔薄白，脉弦细。辅助检查结果如下：肌酐135 μmol/L↑，糖化血红蛋白8.3%↑；自测空腹血糖5～6 mmol/L。

按语：该患者消渴病史18 年，阴虚燥热日久，表现为肝肾阴虚症状，故予归芍地黄丸以滋补肝肾、养阴清热。二诊时患者水肿症状缓解，加用炙黄芪补气利水，同时降低尿蛋白；加用水蛭活血化瘀，以延缓患者糖尿病肾病病变的发展。三诊时患者水肿、口干、乏力缓解，四肢发凉，肾阳不足不能温煦四肢，遂加用肉桂补命门之火、仙灵脾以补肾壮阳；又因糖尿病患者易并发尿路感染，故加用白茅根以清热利尿；同时加用芦根以清热生津，丹参以活血化瘀养血。患者服药后诸症缓解，继以滋补肝肾、养阴清热之法巩固治疗。

6 小结

魏军平教授指出糖尿病肾病病机总属本虚标实，与肾肝脾多脏失调有关，临证过程中采用病证结合的方法，通过辨证将糖尿病肾病分为气阴两虚、湿浊内阻、肝肾阴虚和脾肾阳虚四个证型，同时结合现代药理研究进行治疗。魏军平教授认为糖尿病肾病病变涉及三焦，将糖尿病肾病分为早、中、晚三个时期，以做到早期干预逆转、中期延缓进展、晚期改善症状为目的，同时根据患者具体情况进行加减施治。在预防调护方面注重对患者进行生活方式的指导，并将中医“治未病”的思想贯穿于治疗的全程，尽量延缓糖尿病肾病的发展进程。