甲状腺癌手术患者对经口入路腔镜的配合治疗

邹艳君 吴志敏 檀谊洪 林晓燕 黄梦玲

近年来,经口腔前庭入路的腔镜下甲状腺手术由于具有创伤较小、对中央区淋巴结清扫的良好视野等优点,在国内外得到广泛的认可和应用[1-3]。经口腔镜下甲状腺癌手术作为一项新技术和高难度手术,不仅要求手术团队具有丰富的开放手术经验及娴熟的腔镜技巧,患者术中的护理配合也非常重要。现将我院成功开展的26例经口入路腔镜下甲状腺癌手术患者的配合和护理方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1—7月收治的26例经口入路腔镜下甲状腺癌根治的手术患者为研究对象,其中男10例,女16例。年龄21～52岁。均行淋巴中央区淋巴结清扫术,手术时间2.5～3 h,出血量5～50 ml。

1.2 麻醉方式及手术方式 气管插管全麻,经口入路腔镜甲状腺癌切除术+中央区淋巴结清扫术+喉返神经探查术。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 术前1 d巡回护士同器械护士共同到病房访视患者,向其做自我介绍，并介绍手术室环境、手术过程,通过观看微信3D视频,使其对手术有大致的了解,以缓解恐惧心理,以良好的心态配合手术。常规交待患者术前准备情况,查阅病历手术同意书、输血同意书、血型以及各项检验结果是否完善。指导其进行肩颈部垫高训练,避免术后肩部后仰时间过长引起的疼痛不适。术前使用洗必泰清洁口腔,护理人员每日查房时,监督患者口腔清洁情况,告知其口腔护理对预防术后感染的重要性,同时禁食刺激性食物,避免引发口腔黏膜破溃。告知患者术后1周会出现饮食、说话不方便,口唇可能出现麻木感2～3个月[4]。

2.1.2 手术用物准备 仪器设备：电刀、吸引装置、超声刀系统、腔镜系统、神经监测仪；一般物品准备：10 mm 30°目镜、保温杯，20 ml 、50 ml、5 ml注射器带针头、3-0薇乔、5-0 薇乔、2-0丝线、0号丝线、2条吸引管、吸头、3个无菌保护套、消融电刀、止血纱、负压引流球、1包输液贴、11号刀片；特殊药品：肾上腺素、罗哌卡因。用于止血特制的小纱布块、保护喉返神经的寸带。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

2.2.1.1 接患者入手术室 认真核对患者各项资料,入手术室后由巡回护士、麻醉医师及手术医师三方共同核对患者的基本信息,确保准确无误后,建立静脉通道,补液建立在左上肢,核对术前抗生素，术前30 min静脉滴注。协助麻醉医师进行麻醉,做好喉返神经监测,于左手上臂安装电极连接主机，协助麻醉医师开始麻醉、术中神经监测(IONM)。器械护士认真核对无菌包的消毒效果后打开无菌包,提前15 min洗手上台清点物品。

2.2.1.2 摆放手术体位 患者取仰卧位,肩部用啫喱垫垫高15°～30°,颈下垫颈垫,头下置头圈，头稍后仰,两侧置沙袋固定头部,避免左右摆动；右侧上肢用床单固定于身体侧,左上肢建立静脉通道后置于托手架上置于床旁并约束固定,约束双下肢膝关节,足跟部置啫喱垫在下方,防止足跟部皮肤受压,用3M薄膜粘贴双眼,避免因手术时间长引起结膜充血干燥。麻醉后用治疗巾包裹头面部,范围达上唇及鼻孔,外加手术薄膜黏贴防水保护,妥善放置气管导管及螺纹管。

2.2.1.3 仪器设备摆放 麻醉机、电刀、超声刀放于患者左侧,腔镜显示器放于患者右足下侧,神经监测仪放于床尾,器械护士施械台放于患者右侧,便于器械护士传递器械及主刀医师归还器械。用宽40 cm、长60 cm的施械台平齐平行放于床头,与手术床同高,供手术医师放置腔镜操作器械。

2.2.1.4 术中观察 术中密切观察手术进展,如出入量、患者生命体征等,及时供给台上物品需要,发现问题,及时与麻醉医师共同处理,送快速病理标本。

2.2.2 器械护士的配合 (1)连接管道。协助消毒铺巾,固定好电刀、吸引管、超声刀及腔镜各项连接线。(2)消毒口腔。碘伏再次消毒口腔,放置碘伏小纱布块垫在口腔隔离。(3)注射膨胀液。递5 ml注射器吸取膨胀液于口腔前庭皮下由浅入深逐层注入膨胀液,膨胀液配制方法：(生理盐水250 ml +罗哌卡因10 ml +0.5 ml肾上腺素)。(4)建立操作孔及操作空间。11号刀于下唇系带前方1 cm处横行切开1.5 cm,斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处,于双侧尖牙水平黏膜做5 mm纵行切口作为操作孔,中弯钝性分离正中切口,气腹针注入膨胀液30～50 ml,先用弯解剖剪分离皮下空间,后用分离棒向胸骨方向钝性分离操作孔。递5 mm trocar置入作两侧操作孔,再递10 mm trocar置入作观察孔,注入CO2气体,压力维持在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kpm)[5]。(5)游离皮瓣,建立皮下空间。使用超声刀在封套筋膜深面建立空间,下方达胸骨上窝,两侧至胸锁乳突肌,根据术中需求,使用7*17圆针4号丝线悬吊颈前皮瓣,完成皮下空间建立。(6)切除病变侧甲状腺。使用超声刀和电凝钩分别切开颈白线下段和上段,打开甲状腺假被摸,暴露甲状腺峡部,丝线悬吊牵开颈前肌群,显露双侧甲状腺。无损伤钳协助,超声刀依次分离真假被摸之间的间隙,游离锥状叶,甲状腺峡部上方,靠健侧甲状腺切断峡部及锥状叶,自上而下暴露气管；以无损伤钳提起患侧甲状腺,依次分离甲状腺上极及血管、甲状腺下极及血管；充分游离甲状腺,自上而下连同甲状腺肿物完整切除,术中显露喉返神经,仔细探查，寸带保护好喉返神经、甲状旁腺。经中间穿刺锥孔置入标本袋,取出标本,送快速病理检查。(7)清扫淋巴结。根据术中冰冻结果提示行患侧中央区淋巴结清扫。(8)冲洗切口。灭菌注射用水冲洗术区,检查有无出血；用神经监测仪探查R2、V2信号,显示喉返神经、迷走神经结果及功能正常。(9)清点物品及放置引流。清点物品数目无误,气管前及甲状腺窝放置止血纱、透明质酸钠预防粘连。3-0薇乔缝合颈白线及颈阔肌,放置负压引流自锁骨下皮下引出,检查无出血,退出目镜,5-0薇乔缝合口腔前庭切口,下颌皮肤局部纱布块加压包扎术毕。

2.3 术后护理 术毕将患者送入复苏室,待患者清醒后送回病房,向病房护士交代手术经过,患者的基本情况,重点交接引流管及气管套管的固定。

3 结 果

术后3 d随访患者,26例患者手术均成功且对手术结果满意。手术室护士积极配合手术,提出改进配合方法,缩短了手术时间,手术医师、护理人员、患者满意度均得到提高。

4 讨 论

术前了解患者颈部情况,有无颈椎疾病,颈部血管充盈情况,以减少术毕并发症的发生。正确使用神经监护仪,能保证手术正常开展,避免术中损伤喉返神经,能及时判断及处理神经监护仪的故障[6]。术中注意口唇的保护,用碘伏纱布块包饶穿刺戳卡,避免术中摩擦损伤唇周,为避免口唇干燥需每隔30 min涂擦红霉素软膏1次；术中做好隔离技术操作,设置隔离区域,凡是接触过口腔的消毒纱块及器械,均不可用于其他部位。经口腔镜入路,切口小,术中用到小纱块擦拭术野,寸带保护喉返神经,器械护士需做到物品数目心中有数,严格执行清点工作,避免遗漏在术野。头架的应用：由于手术医师站患者头侧,手术操作在口腔,头部无法放置腔镜较长的操作器械,为便于医师操作,配置了头侧器械台,无需护士传递。注意调节气腹机的压力为6 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),特别是接台其他科腔镜手术(例如气腹机压力13 mmHg),颈部静脉丰富,如果损伤极其容易产生空气栓塞,因此需注意气腹机压力不可过大。术中自制头架拉钩方法：将头架固定在手术床右侧,套上无菌保护套,包裹无菌治疗巾,用4号丝线悬吊颈前皮瓣与头架上,目的是克服气腹压力仅6 mmHg(1 mmH=0.133 kpa)难以维持空间的缺点,悬吊加气腹压力的混合方法,可以维持宽阔的手术空间,此方法操作方便简单。术后随访,及时听取患者反馈的意见,改进护理服务质量,评估患者术后恢复的情况,了解手术后伤口愈合及功能康复状况,26例患者无1例术后感染。