从《血证论》之消瘀法探析癌性腹水的治疗

熊小梅， 何丽媛， 龙帅岚， 由凤鸣

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

【关键字】《血证论》；血瘀；消瘀；癌性腹水

癌性腹水为晚期癌症并发症之一，又称恶性腹腔积液，多见于消化道肿瘤和妇科肿瘤[1]。癌性腹水具有增长迅速、顽固、量大、反复出现的特点[2]，其可导致肿瘤进展明显加快，加重患者恶病质状态。有报道显示，癌性腹水经诊断后的平均生存期仅为20周左右[3]。临床中癌性腹水往往是血性的，内含大量红、白细胞，其表现与唐容川“离经之血是为瘀血”、“瘀血日去，久可致水”相符。且《血证论·吐血》篇云：“旧血不去，则新血断然不生”、“瘀血之去，乃新血日生”、“新血日生，瘀血无处可留，迫之不得不去”、“新血生，则瘀血自去”。故本文试从《血证论》之消瘀法探讨癌性腹水的治疗，以期为癌性腹水的临床治疗提供相关依据。

1 血瘀理论释义

1.1 离经之血为瘀血

唐容川认为血液离经而停积者为瘀血。《瘀血》曰：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”、“吐、衄、便、漏，其血无不离经，离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻断新血之化机，故血证总以祛瘀为要。”其中离经之血是指在多种病因作用下，流溢于血脉之外的血液；其停积则指停着于脏腑组织之间，留滞于皮肉腠理之隙，积聚而不消散，积蓄而未清除。临床上，除血瘀的症状、体征外，根据第二届全国活血化瘀研究学术会议修订的血瘀证诊断标准，其中实验室检查可见：微循环障碍，血液流变性异常，血液凝固性增高，或纤溶活性降低，血小板聚集性增高，或释放功能亢进等[4]。

1.2 瘀血不去，久可致水

唐容川曰：“血得气之变蒸，变化而为水”“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”。《景岳全书》曰：“水即身中之血气”。张景岳云：“血流灌溉一身，无所不及，津液得以通行”。李东垣曰：“水入脉中，其血乃成”。由此可见津液与血关系密切，津液为血的物质基础和重要组成部分，脉中为血，脉外为津，血中有津，津随血行，津有如水，血有如舟，水津充足，血始能行[5]，为瘀可致水提供生理依据。

张仲景《金匮要略·水气病》中云：“血不利则为水”，历代医家对此论述多认为血不利可导致水肿，张苏颖[6]认为多种瘀血的状态为“血不利”，而病“水”，即体内的水液运行失调的一种病理状态[8]。而容川对此有许多论述，如：“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“水病则累血”“血积既久，亦能化为痰水。”痰水同源，皆为水液气化或输布异常所致的病理产物；另外还有“血积既久，其水乃成”“水病而不离乎血”“瘀血化水，亦发水肿”“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变为水，故水肿乃血之水病”。

由此可见，病理条件下，血病不离水，水病亦不离血[5]。因此唐容川认为“但去瘀血，则痰水自消”，并且创制了桃花散等活血利水的方剂，还列出了三棱、莪术、麝香等为活血利水的主药，这些都反证了“瘀血不去，久可致水”的理论[9]。

2 癌性腹水的病机

癌性腹水属中医“鼓胀”范畴，首见于《内经》。其曰：“鼓胀何如?岐伯曰，腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”[10]故腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为其临床特征。还有“有病心腹满。旦食则不能暮食，此为何病?歧伯对曰：名为鼓胀。”[9]提出胀满不食亦是鼓胀重要症状之一。

癌性腹水的发生多提示癌症晚期[11]。传统理论认为，癌性腹水与肝脾肾三脏密切相关：肝气郁结，气血运行不畅，气滞血瘀；脾失健运，水湿运化不行；肾阳不足，水湿失以温煦；以上均可致水湿停滞。由此可见其基本因素为肝气郁结、气滞血瘀。在血瘀与鼓胀形成关系上，喻昌曰：“日积月累，腹大如箕、腹大如瓮、是名单腹胀。”瘀血既为病理产物，又是继发性致病性因素，水停随时阻滞气机，而致瘀阻血脉，使瘀血更甚，如唐容川曰：“水病可累血，血病可累气。”最终导致水停、血瘀于腹中，正如喻昌曰：“胀病亦不外乎水裹、气结、血瘀。”

现代医学认为，癌性腹水的基本原因为癌细胞损伤腹壁浆膜致使增加浆膜毛细血管通透性，从而致使白蛋白渗出；另外肿瘤患者多存在高凝、高聚、恶病质状态，致使蛋白重吸收减弱。癌性腹水中含有大量白蛋白和红细胞，其中血性腹水约占59.5%[12]。现代研究提示恶性肿瘤患者血小板聚集性增高，D-二聚体明显升高，可佐证“血行不畅，血不利则生水”[12]这一中医理论。

由此可见，癌性腹水与肝脾肾脏腑失调有关，血瘀为本，水停为标[13]，且与“离经之血、瘀血不去，久可致水”血瘀理论相符。因此，《血证论》中的消瘀理论运用在癌性腹水中的治疗中不可置否。

3 从消瘀法辨证治疗癌性腹水

3.1 逐瘀外出，擅用大黄与花蕊石

水与瘀血二者，皆为阴邪，为同源而形异，瘀血贯穿恶性腹水发生发展的始终。张亚荣等[14]认为，现代医学证实腹水伴有高凝状态，因此化瘀是利水的关键，化瘀则气行血畅，腹水消退。因“水能病血，血能病水”及血瘀可加重腹水之机理，因此在治疗癌性腹水合理使用活血化瘀法，不仅行气血、除水湿，还调津液。

唐容川认为治瘀当逐之外出，逐瘀常使之从二便出。正如：“须知瘀血之去，乃新血日生，瘀血无处不留，迫之不得不去，故或而从走小便，或传而入大肠。花蕊石又名花乳石，性平，味酸、涩，化血从小便去，醋黄散下血从大便去”。花蕊石为止血良药，具有止血迅捷而不留瘀之妙[15]。彭智聪等[16]研究提示花蕊石能缩短凝血时间、出血时间、增加血小板从而达到止血作用。《神农本草经》中曰大黄具有“推陈致新，通利水谷道”的功效。《金匮要略》篇云：“黄疸腹满，小便不利而赤……宜大黄硝石汤”。张从正曰“大黄苦寒，通九窍，利大小便”。上述均可说明大黄有利尿作用。大黄以“泻下”效应著称，《神农本草经》其具有“荡涤胃肠、通利水谷”的作用，号其“将军”，景岳称其为“乱世之良将”。正如“大黄下血，亦因大黄秉土之色而大泻地道故也”。除此之外，大黄还有止血不留瘀的作用，现代研究发现[17]，大黄其止血迅速，疗效显著，且不受实证和虚证的影响。符合“大黄一味，既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药”、“大黄一味，能推陈致新……既速下降之势，又无遗留之邪”。由上可知，花蕊石能止血不留瘀；大黄苦寒能降气，通二便，活血化瘀，祛瘀生新，而无伤正之虞，故均为治瘀要药。

3.2 调气以祛瘀，祛瘀以调气

气为血帅，血因气行，亦因气凝。李中梓说：“……气和血为一阴一阳，相互依附，相互依存”。正如《素问·举痛论》所说：“百病皆生于气也”。气行血行，气滞血凝，气脱血脱。故调气则能祛瘀，瘀去则水能消。唐容川认为“血瘀于经络脏腑之间……随大便而出，是气行而血不自留也”、“瘀血之行，亦气之行”。因此治血瘀必先调气。对于调气，主要有以下两方面：一因“肺为调气之本”故必先治肺，具体药味有桔梗、枳壳、杏仁、厚朴；二因“肝藏血，即一切血证一总不外理肝也”，故治瘀必当调肝，常用药物有香附、槟榔、橘核、青皮、沉香、牡蛎。因此，治瘀调气，关键在肺肝。

因“血气二者，原不相离，血中有气”，结合血为气之帅，因此化瘀须调气。若瘀去则气行，气行血畅；瘀血不去，气难调畅，则祛瘀又能调气，是为瘀去气行则水消。唐容川曰：“……血行则气行，故以破血为主，是善调气之法也”、“……则知瘀血阻滞者，乃血阻其气，是血之咎，故破散其血而气自流通，桃仁、丹皮、五灵脂等在所必用”。调气以行血人皆知之，而化瘀以助行气，乃唐氏之发明。

由此说明唐氏气血并重，一则调气以行瘀，一则化瘀活血以调气，从调气、祛瘀两方面最终达到利水之目的。

3.3 瘀血不去，当慎补之

因瘀血不去、久可致水，故瘀血不去，当慎补之，以防闭门留寇之虞，使水更甚之，正如唐容川所曰：“邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃”。然而，若因各种虚证导致瘀，则需补以行瘀，正如：“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉？”故常选用圣愈汤以补血，随证加桃仁、丹皮、红花、枳壳、香附、茯苓、甘草，符合“补泻兼施”治则。因此治瘀之法大旨是祛瘀不伤正，扶正不碍邪。

综上所述，从《血证论》血瘀学说中的“瘀血不去，久可致水”、“离经之血即为瘀血”可得知，癌性腹水的形成以血瘀为本，水停为标。故治疗癌性腹水时要重视调气及祛瘀的重要性，随证选用大黄及花蕊石，必要时辅以利水等。消瘀是血证论中治血方法之一，研究并掌握这一理论，对临床辨证论治癌性腹水有重要的指导意义。