大柴胡汤治疗胰腺癌临床体会

丁洪刚， 罗丽霞， 谢静怡， 庄振杰， 刘展华

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤，起病隐匿，恶性程度高，诊治困难，预后极差。研究数据显示，胰腺癌在常见肿瘤中排名12位，但死亡率却高居第4位，且有不断上升的趋势[1]，严重危害患者的健康及生命。由于胰腺癌起病隐匿，早期症状不明显，故确诊时大多数患者已处于中晚期，无法行根治性切除手术，只能通过非手术治疗控制病情恶化，延长生存时间[2]。临床上运用大柴胡汤加减治疗胰腺癌，具有控制病情，改善临床症状，延长患者生存期的疗效。现就大柴胡汤对胰腺癌的治疗体会做如下论述。

1 中医对胰腺癌的认识

1.1 中医对胰腺的解剖结构及功能的认识

清代医家王清任在其《医林改错》一书载道：“津门上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路。津管一物，最难查看，因上有总提遮盖。总提俗名胰子，其体长于贲门之右、幽门之左，正盖津门。”由其描述可知文中津管可能是现代解剖学的十二指肠大乳头，而胰子可能是胰腺，这也是中医古籍中对胰腺的解剖位置介绍最详细的描述；同时文中提及“总提连贯胃、肝、大小肠之体质”，说明了胰腺在解剖位置上与胃、肝、大小肠具有密切联系。此外，清叶霖在《难经正义》中第一次明确了胰的概念，在指出其生理功能同时将胰腺和脾脏分开描述，书中记载道：“胰，附脾之物……所生之汁，能消化食物”。这与现代医学中对胰腺的解剖及其生理功能的认识大致相符。

1.2 胰腺癌的病因病机及临床表现

胰腺癌常以上腹胀痛不适，皮肤黄染，大便不通，晚期患者可触及腹部肿块，腹水等表现为主。这些临床表现与古籍中的积聚、黄疸、癥瘕、腹痛等疾病相类似。结合历代医家对胰腺癌的论述，笔者以为胰腺癌的病因病机可从内、外、不内外因三个方面来看：由于胰腺与肝胆、脾胃关系密切，若情志失调，肝气郁结，失其疏泄条达功能，木克土气，发为本病为内所因；若其人骨弱肌肤盛，外感六淫邪气，直中脏腑，此为外所因；若饮食失常，恣食肥腻、醇酒厚味等，损伤脾胃，升降失常，湿郁化热，热毒内蓄，此为不内外因。而胰腺癌的发病特点及临床症状多与湿、热、毒邪的致病特点相符。如：湿热熏蒸肝胆，郁而化火，致发热胁痛，口干口苦甚则出现黄疸等属湿热发黄；瘀毒蕴结中焦脾胃，脾胃运化失司，升降失常，致中焦痞塞不通，出现腹痛，腹胀，便秘，呕吐泄泻甚则腹中肿块等痞、满、燥、实等阳明腑实临床表现。

2 大柴胡汤在胰腺癌治疗中的应用

大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，为表里双解之经方，主治少阳阳明合病。方中柴胡配黄芩，苦以泻之，清泻肝胆湿热，条达少阳枢机。《本经》指出柴胡具有去肠胃结气，推陈致新作用，遂二药相合起到清郁火，条达枢机目的；大黄配枳实取承气汤意，以通腑泻热，逐瘀攻毒；白芍苦平，治邪气腹痛，破坚积，散恶血，养血缓急以治腹痛，同时增加大黄通下力度；半夏配生姜辛开苦降，健胃降逆，条畅中焦枢机。诸药合用，清少阳湿热，泻阳明瘀毒，健中焦脾胃，以治少阳阳明合病。

现代药理学研究表明，大柴胡汤具有降脂、利胆、消炎、解痉、改善微循环等的作用，还能降低肿瘤坏死因子及总胆红素、谷丙转氨酶、淀粉酶的水平，促进肝脏胰腺的血流，对胰腺有一定的保护作用[3]。笔者临床上运用大柴胡汤加减治疗胰腺癌腹痛、黄疸等症辨证属于湿热瘀毒，每获良效。

腹痛是胰腺癌临床常见症状，初期疼痛较轻，不规则，多为隐痛或不适感为主，随着病情的进展，疼痛日益加剧，并多向腰背部放射，昼轻夜重，坐卧不安，痛苦异常，严重影响睡眠，西医治疗上多予止痛药对症处理。临床上对胰腺癌腹痛并症见寒热往来，恶心呕吐，口干口苦，甚则黄疸等实证表现时，多辨为湿热瘀滞，根据“六腑以通为用”，可投大柴胡汤以通腑逐瘀，理气止痛。同时，根据患者的具体病情，随证加减用药。腹部肿块坚实，加莪术、三棱、鸡内金等逐瘀消积；腹胀明显，加厚朴、佛手、大腹皮等以行气除胀；高热不退，口干咽痛，加半枝莲、南方红豆杉、龙葵等以清热解毒，消肿抗癌；腹痛夜间尤甚，舌质瘀暗或有瘀斑，加蒲黄、五灵脂、徐长卿等活血止痛；神疲乏力，面色萎黄，加党参、白术、白芍、制首乌以益气养血等。

胰腺癌并发黄疸多由于发生在胰头或胰体部肿瘤压迫或侵犯胆总管，导致胆道梗阻，胆道内压力增高，胆汁引流不畅而引发，约21%的胰头癌患者的首发症状为黄疸[4]。胰腺癌并发黄疸，在有条件的情况下，可行胰腺癌的根治性切除手术，对于不能手术者，可考虑姑息性治疗，如胆道引流术、胆道支架植入等[5]。

临床上如见身目黄染，同时伴发热，口干口苦，大便燥结，尿黄短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数等症状，辨证为阳黄(肝胆湿热、瘀毒内结)，治宜清肝利胆，泻下瘀毒，常以大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。同时根据患者的具体病情，随证加减用药。黄疸色黄鲜明，更加金钱草、虎杖等增强利胆祛湿退黄之功；如身热不退，口干咽痛，加半枝莲、白花蛇舌草、白英等清热解毒抗癌；如短气乏力，口渴多汗，唇齿干燥，加西洋参、沙参、麦冬；如神疲畏寒，纳差便溏，加附子、白术、干姜、茯苓等以温阳健脾等。

3 典型案例

陈某，女，70岁，2019年5月17日因“反复腹胀、腹痛3月余”到我院就诊。患者于2019年2月无明显诱因出现腹胀、腹痛未予重视。2019年4月15日因腹痛腹胀症状加重，于当地医院治疗，肝胆胰脾彩超示：胰头实性占位，2019年5月17日全腹CT示：胰腺癌并侵犯肠系膜根部及腹膜后多发淋巴结转移。因不能手术治疗，到我院门诊就诊。刻下症见：患者精神差，腹胀腹痛，口干口苦，眠纳差，大便秘结，舌红苔黄厚，脉弦数有力。中医诊断：癥瘕，瘀毒蕴结证；西医诊断：胰腺癌(Ⅳ期)。治以解毒祛瘀、和解少阳为法，以大柴胡为主加减，处方如下：柴胡20 g，白芍15 g，黄芩10 g，半夏15 g，川楝子15 g，枳实15 g，大黄10 g，茵陈20 g，山楂15 g，白英20 g，鸡内金15 g，莪术15 g，桃仁15 g，浙贝母20 g。水煎服，每日1剂，分两次温服，连服7剂。并配合口服替吉奥：早60 mg，晚40 mg，连续服用14天，停药7天，每21天为一个疗程化疗。

2019年6月4日二诊：患者精神好转，大便日2～3次，便后腹胀腹痛减轻，纳食较前改善，舌红苔薄黄，脉弦滑。处方如下：北柴胡20 g，白芍15 g，川楝子15 g，麸炒枳实15 g，茵陈20 g，田基黄20 g，半枝莲30 g，南方红豆杉3 g，生甘草6 g，黄芩片15 g，制佛手15 g，姜厚朴15 g，泽泻15 g，火麻仁15 g。水煎服，每日1剂，分两次温服，连服7剂。

2019年6月11日三诊：患者精神可，大便成型稍干，日一次，腹胀腹痛较前明显减轻，纳眠可，舌红苔薄黄，脉弦滑。处方如下：北柴胡20 g，白芍15 g，香附15 g，麸炒枳实15 g，茵陈20 g，半枝莲30 g，南方红豆杉3 g，生甘草6 g，黄芩片15 g，姜厚朴15 g，火麻仁15 g，土茯苓30 g。水煎服，每日1剂，分两次温服，连服14剂。后患者一直口服化疗药替吉奥联合中医药治疗。

2019年8月14日复诊：患者精神可，无腹痛，腹胀较前减轻，下肢水肿，纳差，小便清长，夜尿2～3次，舌暗红，苔薄白，脉弦细。全腹CT示胰头肿物较前缩小，约31×37×43 mm(5月27日片：40×50×54 mm)，余转移灶大致同前。处方如下：北柴胡20 g，白芍15 g，麸炒枳实15 g，茵陈20 g，半枝莲30 g，南方红豆杉6 g，生甘草6 g，姜厚朴15 g，火麻仁15 g，稻芽30 g，茯苓30 g，大黄10 g，淡附片10 g，桂枝15 g，白术15 g，黄芩15 g，醋鳖甲10 g；水煎服，每日1剂，分两次温服，连服14剂。

此后患者门诊随诊，以疏肝解毒、温阳利水为法加减调服，临床症状改善。随访至2019年11月，病情稳定，卡氏评分80分。

按：该患者胰腺癌晚期，中医辨证属瘀毒蕴结，少阳阳明合病，治以和解少阳，活血祛瘀。方用大柴胡汤加川楝子增强行气止痛之功，半夏健脾和胃以解中焦胃虚，山楂、鸡内金以健胃消食，桃仁、莪术活血祛瘀，取通则不痛之意，白英、浙贝母增加解毒抗癌软坚之功效。二诊时患者精神较前好转，腹痛较前减轻但仍腹胀不适，考虑患者阳明热结减轻，以火麻仁易大黄减轻攻下力度，加半枝莲、红豆杉增强解毒抗癌功效，以佛手、厚朴增强下气除满。后患者以大柴胡汤为主方进行加减治疗，2019年8月20日复查CT提示病灶较前缩小，且患者腹痛腹胀症状较前明显减轻，但下肢水肿，纳差，小便清长，夜尿2～3次等阳虚水泛表现，遂在和解少阳基础上加以温阳利水，以大柴胡汤合真武汤加减，稻芽有健脾消食之功，大黄通腑泻热同时制约桂附辛温之性，附子辛温以温肾助阳，白术配茯苓增强健脾利水之功，桂枝温阳化气。

患者自2019年5月至今于我院门诊行中药加替吉奥联合治疗。替吉奥的作用在中医理论中相当于祛邪抑瘤，其联合中药可取得协同作用，一方面中医药能起抗癌抑瘤减毒的作用，另一方面化疗药物可以使肿瘤得到更好的控制，二者同用共奏扶正祛邪，抗癌抑瘤功效。患者经中西医结合治疗后目前病灶较前缩小，且临床症状较前明显改善，达到长期“带瘤生存”的目的。另需注意大柴胡汤具有泻下之力，不可久用，以防伤正。临床应用需随时关注患者病情变化，随证加减治疗。