孕前及孕期各种因素对妊娠结局影响的研究进展

2020-01-10刘帅妹张瑞金吴玉璘

中国医药导报 2020年33期

刘帅妹周青张瑞金石慧林宁吴玉璘

江苏省计划生育科学技术研究所，江苏省生殖健康检测中心，江苏南京 210036

随着二孩政策的开放，人们的生育需求逐渐提高，但是不良生活习惯、营养状态、生殖系统感染、妊娠期并发症及环境污染等因素易导致不良妊娠结局的发生，常见的不良妊娠结局包括自然流产、异位妊娠、死产、妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病（先兆子痫或妊娠高血压）、早产和低出生体重。国内有研究显示[1-2]妊娠期妇女不良妊娠发生率为3.52%～13.87%，其中以早产发生率最高。妇女孕前体重指数（BMI）、孕早期感染史、妊娠糖尿病、既往不良妊娠史、高龄妊娠等会增加不良妊娠结局发生的风险。本文对妊娠前及妊娠期影响妊娠结局相关因素的研究情况进行汇总，为改善不良妊娠发生率从而创造良好妊娠结局，同时为降低出生缺陷，提高出生人口质量提供参考。

1 妊娠前影响妊娠结局的因素

孕前健康和保健干预对于育龄夫妇孕育健康胎儿至关重要。孕前的BMI、维生素和微量元素摄入、不良生活习惯和饮食等是影响孕前健康的主要因素[3]。孕前BMI 异常会对妊娠结局产生不良影响。孕前BMI 越高，则患孕期糖尿病概率会越高，而且会增加孕妇剖宫产率、死亡率和产妇抑郁率等[4-5]；孕前BMI越低，则会导致孕妇宫缩乏力、产程异常和新生儿早产、窒息、低出生体重等[5]异常结局。已知维生素是人体必需的微量元素，自身无法合成，但对母婴健康至关重要，有研究显示[6]产前补充维生素E 可减少胎盘早剥及早产率，母体缺乏维生素A、E、D 均会产生不良妊娠结局[7]。

甲状腺功能异常在孕前女性的常规疾病筛查中排第三[8]，60%～80%的甲状腺功能异常为促甲状腺激素（TSH）升高引起的临床亚甲减，但对母婴健康十分重要。李谦等[9]研究显示孕前年龄越大及BMI 越高，则TSH 升高概率越大；同时有妊娠史比无妊娠史的女性更易检出TSH 异常。由于TORCH 感染会增加孕妇流产、早产、胎儿畸形等不良妊娠结局的发生率，故做好孕前TORCH 感染筛查可降低不良妊娠风险[10]。目前我国女性存在较高的生殖道感染率（30%～50%），王云等[11]发现生殖道感染与不良妊娠结局呈正相关，对于生殖道感染早发现、早治疗可适当改善不良妊娠结局。还有研究显示孕前室内装修污染[12]和农药接触[13]也可能是异常妊娠的危险因素。

2 妊娠早期影响妊娠结局的因素

孕早期，孕妇会出现如乏力、嗜睡、呕吐等早孕反应，一般无需特殊处理，但0.3%～3.6%的孕妇可进展成剧烈呕吐[14]，这跟孕前BMI、种族、痛经、遗传和生物因素有关[15]，若不及时治疗，可能会伴随不良妊娠结局。孕早期孕妇体内激素的变化往往会影响妊娠结局，其中联合雌激素和孕激素是妊娠预后良好的指标[16]，而联合血清孕酮、绒毛促性腺激素和胎盘生乳素对早期不良妊娠结局也有一定的预测价值[17]。孕早期TSH 异常会造成孕妇妊娠合并高血压、心力衰竭等，同时会导致新生儿低出生体重、早产的可能[18]。

孕早期的超声检查中颈项透明层（NT）值大小与胎儿是否有畸形密切相关，王琴等[19]发现孕妇在12+3～13+6周进行NT 超声筛查能提高胎儿重大畸形的筛查效果，而当NT 值≥2.5 时提示胎儿结构畸形和染色体异常的重要指标[20]。高慧[21]发现在孕早期进行生育相关病原体筛查，可提前采取有效干预措施，从而创造良好妊娠结局。

研究表明[22-25]早期负面情绪、妊娠压力、不良暴露和维生素D 缺乏均可增加不良妊娠风险。但实行早期围产保健利于提升自然分娩率，改善妊娠结局[26]。而常用电器暴露[27]和单纯绒毛膜下血肿[28]对妊娠结局并无影响。

3 妊娠中期影响妊娠结局的因素

孕妇进入孕中期体重会不断地增长，而孕期BMI增长过快会增加不良妊娠发生率，故在孕中期进行BMI 管理[29]、营养指导[30]及膳食营养指数评估[31]均可有效改善母婴结局。孕中期血清学筛查中的甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素水平过高和游离雌三醇水平过低都会增加不良妊娠结局风险[32]，但此筛查存在一定的缺陷，而无创DNA 筛查技术避免了血清学筛查中的较高假阳性率及较低敏感性，可作为孕中期有效的产前筛查手段[33]。同时超声筛查可发现如唐氏综合征、爱德华氏综合征与开放性神经管缺陷等疾病。

孕中期生殖系统感染预示不良妊娠结局的概率增加，在孕早期的假丝酵母菌反复感染易引起胎儿早产，而中期假丝酵母菌感染较早期危害要更大[34]。孕中期羊水AFP 异常升高与神经管缺陷、死胎和腹部畸形等不良妊娠有关[35]，而羊水染色体多态性对妊娠结局并无影响[36]。

糖脂代谢[37]、微量元素异常[38]及维生素D 缺乏[39]与孕中期不良妊娠结局也存在明显的相关性。高同型半光氨酸血症是早中期不良妊娠结局的危险因素[40]，应合理增补叶酸和维生素B12进行改善治疗。孕中期孕妇合并临床亚甲减会对母婴健康有不利影响，如单纯性低甲状腺素血症会引起妊娠期糖尿病并提高剖宫产率，但单纯的甲状腺过氧化物酶抗体阳性不会引起不良妊娠结局及并发症的发生[41]。

4 妊娠晚期影响妊娠结局的因素

在妊娠晚期最常见的生殖道感染为支原体、真菌[42]，以B 族链球菌感染更易引起胎膜早破等不良妊娠结局[43]。同时上呼吸道感染会提高胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率[44]，严重的可引起流产及胎儿宫内死亡。

妊娠晚期孕妇患缺铁性贫血的概率较高，血红蛋白浓度过低进而导致孕妇贫血，易引起胎儿缺氧；而过高浓度的血红蛋白也易导致胎儿缺氧及胎儿窘迫等不良结局[45]。异常血红蛋白浓度同时还与妊娠期高血压、极低体重出生儿及早产相关。孕晚期随着血浆D-二聚体水平的增高，引起孕妇不良妊娠的发生风险会随之增高，且可能是不良妊娠的独立预测因素[46]。若在妊娠晚期孕妇体内的三酰甘油及总胆固醇等脂类代谢异常升高，则是妊娠期糖尿病的典型表现之一，会相应的增加不良妊娠发生率[47]。孕晚期严重的肝功能异常会导致胎儿窘迫、早产和孕妇产后大出血等不良结局。

妊娠晚期孕妇羊水过少将会增加剖宫产率，同时产前出血会增加胎儿及孕产妇的不良妊娠发生率。而胎盘早剥是孕晚期常见的并发症之一，一旦发现应及时处理治疗，避免危及母婴健康[48]。研究显示完全性前置胎盘较部分性及边缘性前置胎盘引发的胎盘粘连、产后出血和早产等不良妊娠结局的风险更高[49]。国外研究显示[50]孕晚期性行为并未增加胎儿早产及胎膜早破的风险，但国内鲜见相关报告。

5 妊娠期其他因素对妊娠结局的影响

孕期大气污染物暴露、多环芳烃暴露水平的增加、农村地区化肥暴露均是不良妊娠结局的危险因素[51-53]。研究表明[54]叶酸代谢基因多态MTFHR C677、MTRR A66 能够明显增加不良妊娠结局的发生。人乳头瘤病毒感染也是不良妊娠结局的危险因素，且发生率达31.5%[55]。此外，孕妇牙周炎会引发胎儿早产、低出生体重等不良妊娠结局[56]。