经方治疗食道癌术后慢性肠系膜缺血1例

王 艳李 伟李 明

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 山东第一医科大学第二附属医院 山东 泰安 271000

慢性肠系膜缺血（CMI）属于缺血性肠病（IBD）的一种，常被称为“肠型心绞痛”，其典型的症状为反复发作的进餐后腹痛、畏食及体重下降。本病的内科治疗效果一般，多采用介入及手术治疗，但是存在手术风险大、术后愈合时间长及再次复发的可能。笔者采用经方治疗1例食道癌术后的CMI患者，效果较好，总结如下。

患者，男，64岁，长期吸烟史。2017年10月8日初诊：患者4年前查体发现食道占位，遂于当地医院行手术切除治疗。术后进食较前明显减少，逐渐出现餐后半小时即腹痛难忍，腹中自觉气体甚多，四处攻窜，需如厕解下稀溏之大便，症状方得缓解。故惧怕进食，身体逐渐消瘦。反复就诊治疗，效果不佳。刻下症见：餐后腹痛，脐周为甚，喜温喜按；腹泻，水样便，泻后痛减；腹胀，觉有气攻窜，矢气则舒；乏力，四肢逆冷，下肢为甚，纳少，眠可，急躁易怒，舌淡、苔根厚腻，脉弦紧数。查体：神清，面色萎黄，身体消瘦，腹部深凹，未触及明显包块，脐周动脉搏动明显，肠鸣音亢进。中医诊断：腹痛（阳虚饮停），法当温阳散寒、宣利水饮，予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤加减治疗，处方：桂枝、淡附片、枳实、麸炒白术各10g，麻黄6g，细辛3g，生黄芪、甘草各20g。煮药时加入生姜20g，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次，每次约200ml，温服。2017年10月15日二诊：患者腹泻较前减轻，甚至大便秘结，腹痛及腹胀稍减，舌淡、根部腻苔，脉弦数，处方以首诊方中加入厚朴15g，白芍20g，生大黄5g，炒莱菔子10g。7剂。2017年10月22日三诊：腹痛、腹泻及腹胀未见明显改善，舌脉同前，处方以二诊方去大黄及炒莱菔子，加当归、人参各10g。7剂。2017年10月29日四诊：腹痛、腹泻及腹胀等仍未明显改善，舌脉同前，初诊有效，但是二诊及三诊收效不佳，考虑水饮已减，寒气未除，故换以附子粳米汤、大建中汤合痛泻要方加减治疗，药用：淡附片、桂枝、人参、干姜、肉桂、茯苓、苍术、防风各10g，薏苡仁、甘草各30g，吴茱萸5g，陈皮、白芍各20g。7剂。2017年11月5日五诊：腹痛明显减轻，腹泻亦减，患者诉4年来首次不再畏惧吃饭，查其舌淡、苔薄白，脉较前柔和。效不更方，继以前方加减治疗。经治1年后，腹痛、腹泻等诸症大减，进食较前增加，生活质量明显改善。

按语：患者初诊时腹痛、水样便及腹部胀满均较甚，寒、湿、虚错综复杂。治疗当以化湿通阳为主，冀其“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，选用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤与枳术汤合用，嘱患者煮药时加入生姜温散水饮，大枣固护脾胃。方证相符，服药后腹泻减轻，收效较快。但二三诊患者之腹痛及腹胀效果一般，经思考后认识到水湿虽化，阳气未通，寒气未除，后调整重心转为温中祛寒。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近，大建中汤主之。”患者腹痛剧烈，肠鸣音亢进，周围人可闻及，与“雷鸣切痛”之症相符；自诉痛甚时，腹部胀气较重，于肚皮上可见突起之肿块，与“上冲皮起，出现有头足”相合。因此选用附子粳米汤与大建中汤。患者平素急躁易怒，其腹痛腹泻，泻后痛减，为肝脾不和的表现，因而又选用痛泻要方调和肝脾，三方合用，可温阳化湿、散寒止痛、调和肝脾，方证相合取效较速。