中东呼吸综合征中医防治探讨

2020-01-10张尚祖李赟张宏伟麻志华程楠

中医药学报 2020年2期

张尚祖，李赟，张宏伟，麻志华，程楠

(甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000)

中东呼吸综合征(Middle East Respiatory Syndrome，MERS)是由中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-Cov)引发的呼吸系统急性传染病，发热、干咳、呼吸困难是其重要表现，且具有传染性强，流行范围广，患者病死率高的特点。WHO于2012年9月初次通报[1]，在中东区域爆发，并迅速传播，当前已涉及25个国家和区域，明确诊断患者已超1 000人次，成为国际社会关注的重点。应对世界范围内卫生突发事件必须全球合作，对其进行理论和临床研究，避免造成全球威胁、全球恐怖，所以对于MERS的防治研究势在必行。

中医学是中华民族五千年文化的瑰宝，对于急烈性传染病的防治建立了完善的理论体系，积累了大量丰富有效的经验。战国时代完成的《内经》首提温病一词，书中有多篇对其论述，是中医研究感染性疾病的理论起源。其在病因方面提出了伏邪致病的观点；在治疗方面提出了温病祛邪补阴的治疗大纲；在预防方面提出了“正气存内，邪不可干”，还强调“避其毒气”；在温病预后方面提出了“病温虚甚死”的观点。至晋唐时期，晋朝葛洪《肘后方》强调“疠气”的致病性，隋朝巢元方在其著作，更是把“戾气”作为一种独立的致病因素，都说明了中医对于温病特殊病因的认识。明清时期在继承、总结、实践的基础上对温病学展开了深入研究，如《瘟疫论》《温热论》等专著的成书，“卫气营血学说”“三焦辨证”系统的应用和实践，温病学体系最终自成一派。目前，临床尚无对MERS-CoV有效的疫苗和特异性治疗药物[2]。应用中医温病学知识，积极开展MERS防治研究，不仅可以指导临床实践丰富理论体系，而且对于中医药走向世界具有战略意义。

1 MERS应属中医“瘟疫”范畴

EMRS是由MERS-Cov引发的呼吸系统急性传染病，MERS-CoV是其明确唯一的致病因素。明朝医家吴又可在《瘟疫论》中提出了“瘟疫”治病因子是“异气”。基于此认识“MERS-CoV”当为“异气”。根据欧洲疾病预防控制中心(ECDC)最新的EMRS风险评估报告[3]，自2012年3月—2015年6月5日，全球共有25个国家和地区报告MERS病例，足以说明其传染性，流行性强的特点，全球总计1 211例，其中死亡492例，病死率达40.63%。MERS病情主要扎堆发生在中东地区，占全球病例的90%以上，说明了其发病的地域性特点。MERS发病4～5月为主高峰，9～10月为次高峰[4]。证明MERS的发生与中医节气变化密切相关。MERS发展趋势具有规律特点，病位由浅入深，病情由轻转重，病性由实致虚。其病程行进具有规律性，迎合“卫气营血”学说和“三焦辨证”系统。MERS诊疗具有特殊性，其潜伏期2～14 d，急性起病，以发热为主症，体温超过38 ℃，可呈持续性高热，热象偏重，易内陷生变。综上所述，MERS应属于中医学“瘟疫”范畴。

2 预防思路重在“预防为主，防重于治”

瘟疫具有自身的庞杂性和病情的多变反复性，但究其根本是人体正和邪斗争的结果。由于“异气”为“MERS-CoV”，致病力较强。因此异气击败了人体的正气，从而产生一系列的症状和证型。EMRS主要流行在中东地区，本地区动乱不断且多为发展中国家，居民生活水平低下，营养状态不良，医疗条件差，国家缺乏瘟疫的有效应对体制，因为宗教信仰(禁止焚烧尸体)和个别风俗习惯(饮用骆驼尿)均为瘟疫异气的传播创造了条件。再加上本地区大部处北纬20°～30°之间，气温炎热，又处于副热带高压和来自亚洲内陆干旱地区东北信风的控制，干旱少雨。该地域居民容易受六淫邪气之火、燥、暑所犯，从而增加了异气发生率、感染率。反观欧美发达国家则较为少见。综上,在防治MERS的艰难征程上应树立“预防为主，防重于治”的理念。

2.1 未病先防

“正气存内，邪不可干”。在MERS的预防过程中首先应该调养身心，加强体质，避免异气，从而提高正气防止其发生。

2.1.1 避免异气

MERS是因为感受异气，即易感人群接触MERS患者或MERS-CoV携带者，可能通过呼吸道，消化道，体液等方式感受异气从而导致疾病的发生。因此预防MERS的发生最重要的是避免与异气的接触。遵上文，EMRS的发生与其所发地政治状况、经济水平、生活条件、医疗条件、政府决策、风俗习惯、气候气象具有明确关系,所以在其日常预防中，国家应该大力发展经济，提高医疗水平，建立完善的传染病防治机制。民众应养成健康的卫生生活状态，改变不良民俗风俗，避免接触MERS异气感染源。医疗机构在MERS防治中，医护人员应做好防护，按照规定合理处置患者接触物、分泌物、排泄物。并应用现代医学处置方式，对感染者或者疑似感染者采取隔离措施，以便更加有效的控制感染。

2.1.2 增强体质

《灵枢·阴阳二十五人》用金木水火土五行作为纲领，划分25种人体的体态特征，以判断人体气血盛衰的依据，指导诊治疾病。MERS疫区，民众营养状况差。符合中医体质思想，体质虚弱，正气不足的观点。因此通过正常均衡饮食、作息有时有度、活动有节、劳逸适度、顺应天时、积极锻炼、调畅情志，达到“法于阴阳，和于术数”的生活方式，从而增加人体正气，增强体质，使民众对异气的免疫力和抵抗力大大提高，既可以避免异气感染，还可以为“瘟疫”治疗争取更好时机。此外药物防治也是一个重要方向，早在《素问》中就有关于用小金丹防治瘟疫的记载，开辟了中医内服方药防治温疫的先河。MERS为感受异气发病，所以现代医学证明可以提高机体免疫力的玉屏风散，通治表里、三焦、气血的防风通圣丸都可以用于MERS的预防。如果MERS疫苗研制成功，应该把接种疫苗作为一线的预防方法。

2.2 有病早治，防止传变

《温热论》开篇首提外感疾病首先伤及肺系，主要包括呼吸系统，在治疗不当，异气邪盛下,可逆传心包。面对MERS起病急，传变迅速，易内陷生变的疫情特殊性。未病先防是最为理想的状态，但是当其无效，MERS出现时，及早的对症处理是防止MERS发展和传变、提高治愈率、保证病人生活质量的必须选择。

3 治疗重在清热解毒，宣肺止咳，兼护正气

MERS以发热、干咳、呼吸困难为主要表现，根据病情发展、症状的不同、三焦辨证可以将其分为早期、中期、后期和恢复期四期。早期以发热、呼吸系统表现为主，可伴有畏寒、头痛、肌痛等上焦证候。中期以高热、加重的呼吸系统症状为主，可伴有恶心呕逆、腹痛腹泻等中焦证候。后期以严重的呼吸系统症状，可伴有多尿、尿血、谵妄等下焦证候,继发阴阳离脱危证。恢复期病人症状明显解除，但异气所造成的机体阴阳失调，表现出明显不适。所以在MERS的治疗中应注重解除呼吸系统症状，以清热解毒，宣肺止咳，兼护人体正气为原则。

3.1 早期

MERS患者发病快，初始不具有典型表现。异气始犯上焦手太阴肺经，异气从口鼻而攻，加害肺卫，阻滞气机，郁而化热，肺气失宣，表现为邪袭肺卫证。临床以发热、微恶风寒、咳嗽、头痛、口微渴、舌边尖红、舌苔薄白欠润、脉浮数为主要表现。治以辛凉解表，祛邪宣肺。症状不明显者桑菊饮化裁，症状突出者银翘散化裁。

3.2 中期

由于早期治疗不当，异气邪盛，正气亏虚，MERS患者可进入中期，异气从表入里，邪热壅肺，肺气闭郁，表现为邪热壅肺证。临床以高热、汗出、咳喘、呼吸困难、口渴、苔燥色黄、脉数为主要症状。治以清热解毒，宣肺平喘。当用麻杏石甘汤，白虎汤化裁。部分患者，异气之邪由上焦顺传至中焦脾胃，因另感湿邪，湿热相合，热重于湿，郁阻气机，表现为中焦湿热证。临床以持续发热不退、烦躁不安、恶心呕逆、腹痛腹泻、舌苔黄腻，脉滑数为主要表现。治以芳香宣化，燥湿运脾。当用白虎加苍术汤，调胃承气汤化裁。

3.3 后期

关于后期中医介入MERS疗效有待评价，病人多在1周内进展为重症肺炎,可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭,甚至多脏器功能衰竭[5]。MERS的危重期，疫毒壅肺，邪热炽盛，异气之邪从上中二焦，顺传侵入下焦之肾，耗伤肾阴，如若处置不当，可造成患者愈后变差，甚至祸及性命。在现代医学积极对症治疗的同时，可以利用中医药优势，通过辨证论治，给予清热解毒、养阴扶正、凉心开窍等方药，当用清瘟败毒饮、生脉饮、安宫牛黄丸等。阴阳离脱可用参附汤，回阳救急汤以大补原气，回阳固脱。