下肢深静脉血栓形成的中医研究进展

回雪颖，郭伟光，滕林，马铭堃，刘颖

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病[1]，是常见的周围血管病。因失治误治导致的下肢深静脉血栓形成后综合症(PTS)严重影响患者的生活质量，且其并发症肺栓塞占人类死亡原因的第3位[2]。

下肢深静脉血栓形成属中医“股肿”“瘀血流注”及“脉痹”等范畴，临床主要表现为肢体肿胀、疼痛。随着中医对本病认识的不断深入及治疗方法的完善，中医在本病的治疗上优势尽显。

1 病因病机

《黄帝内经》曰：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣”“血泣则不通，不通则荣卫归之，不得复反，故痛肿” ，指出了瘀血为本病的病因以及肢体肿胀、疼痛为临床发病特点。后世医家对本病的病因、病机、表现多有详细描述。唐容川在《血证论》中指出:“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”。 张介宾《景岳全书》曰：“瘀血流注……气凝血聚为患也。”吴谦所著《医宗金鉴》曰 ：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”“产后与闪挫瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红”[3]。中医认为本病多由创伤、手术、妊娠、恶性肿瘤及其他疾病长期卧床等因素致久坐久卧伤气，气虚则运行不畅，气为血帅，气滞则血凝，以致络道受阻，脉络阻塞不通，不通则痛；络道阻塞，营血回流受阻，水津聚而为湿，湿性趋下，见下肢肿胀[4]。故大多医家认为本病病机以瘀、湿为主，但有的医家亦重视营卫不和、气血亏虚等重要发病因素，营行脉中，卫行脉外，若营卫失调，邪气乘虚而袭，以致虚处留邪，则瘀阻脉道而为病，故本病特点为正虚邪实、虚实兼夹[5]。“邪之所凑，其气必虚”，奚九一教授[6]本着“因虚致邪，因邪致瘀”的观点，认为发病的根本是正虚，风、热、寒、湿等邪气趁虚入侵脉络，郁滞化热，煎熬血液而形成瘀血，所以虚是本、邪是标、瘀是变，故辨证时要注意辨别邪、瘀、虚三者的主次关系。

“血不利则为水”的理论首次见于张仲景的《金匮要略》，但早在《内经》中提过相关病理变化。唐容川在《血证论》中描述“血病不离水，水病不离血”“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变水之证”。二者相互转化、相互影响，瘀血状态(血不利)影响津液(水)输布。此观点和下肢深静脉血栓形成的病机是相符的，故古今医家治疗本病采用活血化瘀、利湿消肿之法。张景岳认为“气化水自化”，唐容川亦认为“病气即病水”“治气即是治水”。《温病条辨·论治血》云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气……故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。故王有玲等[7]认为，本病的治疗不仅要立足血分、水分，还要重视气分的治疗，应充分理解并运用三者的关系，治以温阳化气、活血利水，重视培补阳气。

2 辨证论治

现代医家以“瘀、湿、虚”为病机关键，根据临床经验将股肿分为湿热下注型、血瘀湿重型、血脉瘀阻型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、气虚血瘀型、寒湿瘀阻型、脾肾阳虚型等。国医大师尚德俊教授等[8]认为本病可分为湿热下注型 、血瘀湿重型、脾肾阳虚型三型，分别用四妙勇安汤加味、茵陈赤小豆汤加减、温阳健脾汤加减；名中医陈淑长教授[9]将该病分为三型：湿热下注型用三妙丸化裁或萆薢渗湿汤加活血化瘀药、脉络瘀滞型用自拟活血利湿汤加减、脾虚湿阻型用参苓白术散加活血化瘀药物；侯玉芬教授[10]根据辨证规律，将本病分为三型：湿热蕴结型用八妙通脉汤加减、血瘀湿重型用茵陈赤小豆汤加减、脉络瘀阻型用血府逐瘀汤加减、脾虚血瘀型用补阳还五汤或顾步汤加减。周亚玲[11]根据股肿各阶段气血程度不同，分为湿热下注型、血瘀湿重型、瘀结型、气血两虚型、脾肾阳虚型五型。花君霞[12]将本病分为湿热下注型、气虚血瘀型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型。虽然上述医家的辨证分型不尽相同，但均有以“湿热、血瘀、脾虚”为主的分型，分型不同符合中医学同病异治的特点。

3 自拟方的应用

中药在预防和治疗下肢深静脉血栓形成方面均有显著疗效。邓雄伟等[13]发现身痛逐瘀汤内服加外用可有效预防高龄股骨粗隆间骨折术后下肢深静脉血栓形成。潘晓微等[14]发现益气活血通脉方可较好地预防剖宫产术后患者形成下肢深静脉血栓。郭宏军等[15]用加味补阳还五汤在抗凝基础上预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成48例，有效降低术后 DVT 发生风险，且有良好的安全性。公茂旺、张玥[10]应用四通胶囊治疗下肢深静脉血栓形成，疗效较好，并且安全、可靠。付赢等[16]临床观察自拟脉炎宁颗粒治疗下肢深静脉血栓形成迁延期30例，发现满意疗效。刘惠洁[17]用三妙散加味配合注射用纤溶酶治疗急性下肢深静脉血栓形成 156 例，通过观察患者治疗前后临床表现、下 肢 功 能、静 脉 最 大 排 出 量( MVO)等，发现总有效率为91. 67%， 明显著高于对照组(66. 03%)。曹高斌[18]发现复元活血汤加减可有效治疗骨科术后下肢深静脉血栓形成。滕林等[19]发现萆薢消肿丸对下肢深静脉血栓形成患者有明显疗效。谭季镰等[20]在西医治疗基础上，以通络活血汤为主方辨证加减治疗下肢骨科术后深静脉血栓41例，取得很好的疗效。王艳伟[21]通过观察血府逐瘀汤治疗下肢深静脉血栓形成 40 例，发现其可明显改善临床症状。吴权辉等[22]用活血化瘀汤治疗下肢静脉血栓形成后综合征30例，取得较好疗效。陈娟等[23]通过观察通脉汤对下肢闭合骨折深静脉血栓凝血因子的影响及其血栓弹力图的变化，得出其可提高疗效。

中药在防治下肢深静脉血栓形成方面不仅疗效显著，且不良反应相对西药小，适用范围广。部分自拟方是在古方基础上，结合医家经验加减化裁而成的，包括考虑到地域、季节、体质及药材质量等因素。

4 外治法

中医在本病的治疗优势还表现在外治法上。《理瀹骈文》言:“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”[24]。所以外治法亦遵循化瘀、利湿、补虚等原则。《医学源流论》曰：“使药性从毛孔而入腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力。”[25]现临床治疗下肢深静脉血栓形成的外治法主要为外敷法和熏洗法，两者经皮给药，能使药力直达病所发挥作用，且毒副作用小、安全，使用方便。陶贵录[26]在朱晓男教授指导下外敷冰硝散，结合四妙勇安汤化裁自拟方、抗凝治疗湿热下注型股肿，取得很好疗效。吕园园、李惠东[27]用加味双柏散外敷联合低分子肝素钙治疗下肢深静脉血栓形成，安全有效。冒卫华等[28]发现通脉活血散外敷治疗急性下肢深静脉血栓形成疗效较好，安全性较高。崔丰收等[29]将血府逐瘀汤研为粉末，用辅料如凡士林、姜汁、醋、蜂蜜调成糊状，敷于患处，用无纺布遮盖、封闭，取得较好疗效。彭美瑶等[30]联合足底静脉泵，应用院内制剂消栓饮膏循足太阳经外敷，可有效预防下肢深静脉血栓形成。杜娟娇等[31]发现，50例急性下肢深静脉血栓形成患者应用壮药溻肿熏洗剂配合尿激酶溶栓治疗后，总有效率达 98%。许磊等[32]为有效预防人工全髋关节置换术后患者形成下肢深静脉血栓，应用中药熏洗结合运动康复护理的方法，取得较好疗效。除外敷法和熏洗法，还有医家用针灸、推拿、穴位贴敷疗法、经皮穴位电刺激疗法、中药离子导入法、穴位注射等预防和治疗下肢深静脉血栓形成，均取得一定疗效[33]。

5 中药对形成血栓因素的影响

现代医学己证实中医活血化瘀疗法是通过改善血液流变特性、改善微循环和增强抗凝及纤溶活性而达到疗效的[34]。单味具有活血化瘀作用的中药亦有以上作用。研究显示：从水蛭中提取的水蛭素能有效抑制血栓形成及抗血小板聚集，是中药预防DVT的首选药[35-36]。地龙具有抗凝血、抗血栓双重作用[37]。蜈蚣具有抗凝、溶栓、抗动脉粥样硬化等作用[38]。土鳖虫具有抗凝、溶栓等作用，黄镇林等[39]发现其活性成分 F2-2 具有很好的体内抗凝血效果。三七中皂苷成分通过抑制凝血酶释放，从而抑制血小板聚集，从而有效达到抗血栓目的[40]。丹参酮ⅡA磺酸钠能够抑制血小板聚集及血栓形成，同时可有效改善血液流变学指标[41]。牡丹皮主要成分丹皮酚可以改善机体血液黏稠度，抑制血小板聚集与黏附等[42]。尹小明等[43]研究发现鸡血藤总黄酮抗花生四烯酸诱导的血小板聚集作用显著。刁丽等[44]总结红花黄色素可明显抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集，并延长大鼠凝血酶时间。当归中的阿魏酸能有效抑制血小板聚集，降低血黏度，从而防止血栓形成[45]。牛膝提取物——牛膝多糖可改善血液流变学，并且有抗凝血作用[46]。赤芍具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、抗动脉硬化等作用[47]。桃仁可改善血流动力学，具有抗凝血、抗血栓等作用[48]。沈舒等[49]通过实验发现桃仁、郁金、王不留行、丹参对凝血因子Xa的抑制率高于50%，得出部分活血化瘀中药具有较强的抑制凝血因子Xa作用的结论。

具有利湿消肿作用的中药对预防及治疗血栓也有作用。研究证实萆薢具有保护缺血心肌、降血脂、预防动脉粥样硬化等作用[50]。泽兰可改善血液流变学、改善微循环及抗凝血[51]，其通过影响内源性和外源性凝血因子发挥调节凝血功能[52]。泽泻可以保护血管内皮细胞、抗动脉粥样硬化[53]。黄芪主要成分黄芪总皂苷对受伤的血管有修复作用，并抑制血小板聚集、降低血液粘度及凝固性，而发挥抗血栓形成作用[54]。

从上述单味中药的药理作用可看出，中药通过改善血液粘稠度、抗血小板聚集、延长凝血酶时间等而起到活血化瘀作用的。通过中药对下肢深静脉血栓形成相关指标的研究，进一步明确中药对本病的疗效机制，除观察临床症状外，使中药对本病的疗效更加客观化，对进一步完善疗效评价体系有促进作用。应在此基础上，加强、加深对下肢深静脉血栓形成的中医基础研究。

因环境、饮食的变化及手术、外伤等因素，下肢深静脉血栓形成发病率逐年增高。在中医理论的指导下，通过疗效客观化的研究，证实中医药的内服外治在本病的治疗上效果显著，且有明显优势。因中药作用于疾病的多个病理环节和靶点，能显著的改善临床症状和体征，因此中医药在本病的治疗方面特色鲜明，应在前辈医家理论和经验的指导下 ，继续研究中医药对本病的治疗，包括单味中药的应用、组方配伍、外治法等。中医注重整体辨证，和客观化的基础研究是不违背的，中医的基础研究是以整体辨证为载体的，客观化的研究使整体辨证的结果更直接、更科学的显现出来。另外，随着国家对中医临床路径管理的重视，完善本病的疗效评价体系势在必行，从而以更标准的形式进行本病的诊疗及护理工作，保证医疗质量。所以对本病中医临床路径的研究，也将是研究本病的重点。