岭南林氏正骨推拿流派诊治脊柱筋伤病的临床经验

吴震南 范志勇

岭南林氏正骨推拿流派是岭南中医学及中医骨伤学、推拿学学术流派的重要分支之一，其临床实践的理论基础源自全国推拿名家、广东省名中医林应强教授，后经过吴山教授的不断创新，加之吴山弟子如范志勇、郭汝松、田强、赖淑华等人将传统正骨推拿手法与生物力学、现代医学的诊断学、功能影像学有机结合，并在理论方面不断进行总结、历经几代人的传承发展，逐渐成为传承脉络清晰、学术底蕴深厚的临床流派[1-2]，在诊治脊柱筋伤病方面积累了丰富的临床经验，现介绍如下。

1 筋骨紊乱复合体是岭南林氏正骨推拿治疗脊柱筋伤病关键靶点

中医筋骨理论认为“筋出槽”和“骨错缝”是脊柱筋伤病发生的病机关键[3]。骨错缝往往会导致筋(软组织)的出槽，筋出槽(软组织错位)则会引起肌紧张，致使关节产生细微的位移，出现疼痛及功能障碍等筋骨紊乱失衡状况[4]，这一失衡不仅仅是骨错缝或是筋出槽，应该是一个整体紊乱状态，应将它称为“筋骨紊乱状态”，如西方的整脊医学提出的半脱位复合体，认为整脊时不仅仅调整关节，更加应该重视关节相关的神经、肌肉、韧带、血管及其他结缔组织的病理变化对关节功能的影响[5]，手法的作用靶点不再局限于脊柱关节位置变化或者软组织位置的变化，更加应该重视功能的改变。

临床上，一种情况是经过触诊及影像学可见关节位移，可归属于筋骨紊乱范畴，另一种情况是经过触诊及影像学检查未见关节位移，只是软组织损伤错位导致关节活动不利、功能发生变化，这也应属于筋骨紊乱范畴，针对这两种临床常见情况，吴山教授提出“筋骨紊乱复合体”的概念，即筋或骨的损伤后彼此相互作用、相互影响出现关节活动不利、筋骨失衡状态理论模型，如推拿学教材[6-7]中以颈椎病为例：其中神经根型颈椎病的病理特点在于颈椎钩椎关节增生、关节突骨刺、肿胀的软组织共同形成的混合性突出物对神经根造成刺激出现典型放射痛，教材虽然没有明确提出筋骨紊乱复合体，里面提到的混合性的突出物既包括了骨的因素又包括筋的因素，其实就属于筋骨紊乱复合体。其中有关脊髓型颈椎病的病理特点描述是膨出的椎间盘、增生的椎体后缘骨刺、向下滑脱的椎体、增厚的黄韧带、椎管内肿胀的软组织共同形成混合性突出物对脊髓造成的压迫出现相应功能障碍，这里提到的混合性的突出物也属于筋骨紊乱复合体。以腰椎间盘突出症为例，病变的基础虽为椎间盘髓核的突出[8-10]，但发病核心在于髓核突出后破坏了脊柱内在平衡，进而使内外平衡失调，导致两椎体相对位置的改变及两侧软组织肌张力不一，属于筋骨力学失衡，治疗的靶点在于纠正骨关节及相关软组织的错位，属于典型的筋骨紊乱复合体。通过中西医理论内涵的再认识，林氏正骨推拿治疗脊柱筋伤病的关键靶点应该修订为“筋骨紊乱复合体”。

2 岭南林氏正骨推拿治疗脊柱筋伤病的发力特征及整体发力原则

2.1 林氏正骨推拿的发力特征

常见的颈椎病、腰椎间盘突出症等属于脊柱筋伤病范畴，《说文解字》云“筋，肉之力也”，从文字结构上看，“筋”，从“竹”、从“力”、从“月”，表明筋是指有竹节样外形且能产生力量的肌肉组织，现代注解为“筋，是肌肉的力量来源”[11-12]。因此发生筋伤时往往存在软组织痉挛等张力过高现象，手法治疗筋骨紊乱复合体首先应该克服因软组织张力过高所导致的痉挛，没有足够的力量无法有效治疗脊柱筋伤病，因此流派创始人林应强教授创出以“爆发力”为特色的正骨推拿手法[13]，爆发力手法的力学特征即加压小振幅快扳技术，由于林应强教授常年习武，崇尚医武同源，认识到功法是手法临床运用的基础，手法刚劲有力，但并不是每一位跟师学习者都具备像林老一样强壮的体魄和有效发力特点。临床时许多学员发力太大会伤及患者及自身，发力太小又无法达到治疗目的，针对这一现象，吴山教授通过跟师及感悟，独创“下沉力”手法，下沉力手法的力学特征即加压小振幅缓扳技术，这里的加压即是足够的预备加载力，运用整体发力，在按压发力之前压紧压实拟调整关节的软组织，使之达到关节极限间区，有利于下一步爆发力手法的运用。

2.2 林氏正骨推拿的整体发力原则

林氏正骨推拿手法虽然操作技法形式多种多样，但发力方式都一样，都结合下沉力和爆发力，即运用流派的整体发力原则[13]：气沉丹田，蓄力下沉，手足相随，脊柱为轴，力透足底，贯于掌指，爆发力出，这28字方针是作为每一位学习林氏正骨推拿学员必须牢牢掌握的口诀。气沉丹田是认识到无论手法还是功法都需要讲究练习内劲，良好的内劲为下一步的发力奠定基础，蓄力下沉是发力前要有足够的预备加载力，即下沉力，其目的是将力量压紧所需要调整节段的软组织并使目标关节向生理范围极限运动，可以避免关节的大振幅运动，如研究表明林氏正骨中提拉旋转斜扳手法的下沉力(预备加载力)为(145.86±34.80)N[14]，为手法的低振幅运用及安全使用奠定基础，提高治疗的准确性。手足相随，脊柱为轴是指最终手法的发动到结束整个过程都需四肢关节和脊柱的协调，全身各个关节的运动都要时刻“以腰为主的脊柱为轴心”，全身各关节整体地、协调地在脊柱的带动下运动，才能达到最好的练习及治疗效果；力透足底，贯于掌指是指发力时需要借鉴武术中的发力方式，如借鉴张三丰《太极拳论》有：“其根在脚，发于腿，主宰于腰，形于手指。”借鉴发力时通过腰腿的协调，蹬地时产生反作用力，最后通过手部动作来完成发力。爆发力出是指林氏手法突发、短促、可控、收放自如，有研究表明林氏正骨中提拉旋转斜扳手法的最大冲击力(爆发力)为(446.21± 143.98)N，与西方脊柱手法力值大小近似[14]，爆发力的运用有助于快速扳动错缝关节及痉挛肌群。最后总结流派手法的发力特点即爆发力出前先有下沉力的运用，运用好整体发力原则保证了手法操作的安全性及有效性[2]。

3 岭南林氏正骨推拿治疗脊柱筋伤病的手法特色

3.1 手法运用原则强调筋骨并重平衡及力法并重论

脊柱筋伤病诊治的核心在于筋及骨的病变，岭南林氏正骨推拿流派主要医家的学术观点强调筋骨并重及筋骨平衡，如林应强确立了“整体疗伤、筋骨并重，调和气血”的治伤原则[1]，其弟子吴山全面总结岭南林氏正骨推拿流派临床经验，确定了“筋骨力学平衡，手法力法并重”的治伤原则[1]。临床运用加压小振幅快速扳动治疗骨错缝为主，加压小振幅缓慢扳动治疗筋出槽为主，快扳正骨及缓扳调筋的有效结合可调整筋骨紊乱复合体，治疗达到筋骨并重和平衡，为手法的精准操作奠定治疗基础；同时提出推拿力法并重论，临床运用中医正骨手法如果要取得良好效果，不仅仅需要合理辨证运用技法，更关键在于合理运用推拿的“力”，包括推拿时的力量、频率、时间等力学参数。明确提出单纯讲究推拿的技法或者一味的运用大力手法治疗脊柱筋伤病都是片面不可取的。林应强及吴山教授在手法诊治筋伤方面均强调筋骨并重及筋骨平衡，在诊断方面认识到筋骨不分家，都会导致筋伤，治疗目的在于达到筋骨平衡。

3.2 手法诊疗强调三要素

“精准推拿”是岭南林氏正骨推拿流派的一大特色，诊治时主要体现在“看得准、摸得准、治疗准”，明确手法治疗的关键靶点、发力特征及临床运用原则，具体即通过望诊三要素(望脊柱形态及关节的伸屈、侧屈、旋转等状态、相关影像学、舌象等三方面)和触诊五要素(触摸的重点在摸筋摸骨有没有出现“突、陷、板、软、痛”突和陷是指重点检查一些骨性标志如棘突等有没有隆突和凹陷，板和软是检查软组织有没有板结痉挛及松软无力，痛是重点检查筋骨组织有没有明显疼痛、神经系统检查、相关肌肉的神经支配、专科检查及切脉等五方面)来确定手法治疗的靶点，明确治疗是理筋还是正骨、亦或是筋骨同调，因此筋骨辨治是否精准就成为关键。明确治疗靶点后制定治疗六要素：确立治疗体位—确立手法治疗的目标节段—确定何种手法进行组合(理筋或正骨或者两者并用)施治—确立正骨推拿手法治疗目标节段关节运动的解剖界限—确立所选手法的力学特征—治疗前后疗效验证流程。望诊、触诊及手法的规范化是目前流派手法的核心诊疗要素。

3.3 快扳和缓扳的结合运用是临床治疗的关键

林氏正骨推拿治疗颈椎常见整复手法：微屈位提拉旋转扳颈手法、颈椎定点旋转手法、前屈位提拉旋转扳颈手法；腰椎常见整复手法：垫枕背伸按压手法、提拉旋转斜扳手法、立体定位斜扳手法、侧卧定点踩跷法；以上手法在在治疗脊柱筋伤病方面有独特疗效，手法在调整过程中都会导致脊柱的相关运动，如伸屈、旋转及侧屈功能，林氏正骨推拿手法分属于脊柱伸屈类手法、脊柱旋转类手法，部分手法如提拉旋转斜扳手法既有伸屈，又有旋转及侧屈，属于一种复合手法。同时治疗过程中也不仅仅针对关节，也需要对附着处痉挛的深部肌群、韧带、滑膜组织一并调整，这样才可以最有效调整筋骨紊乱状态，既往临床上经常可以听到整复过程中发出咔哒声响，触诊时的确错缝的关节也得到整复，但是患者的临床症状却没有消失[15]，分析原因就在于没有重视筋骨紊乱复合体，单纯纠正了骨的紊乱状态，而没有及时调整筋的紊乱状态，这就需要临床医生把握好手法的力学参数，即何时快扳何时缓扳才最有效，如快扳及慢扳都具有理筋整复的作用，快扳法以松动关节为要，通过松动关节达到松筋的效应；而慢扳法以松筋为主，通过松筋达到松动关节的功效(尤其是对多裂肌、横突间肌、棘突间肌等深部肌群的损伤)，这就是通常所说的正骨手法的理筋效应[16]。

3.4 操作解析

以林氏正骨推拿治疗L5/S1椎间盘侧后方突出为例，通过望诊三要素和触诊五要素明确治疗靶点，根据手法治疗六要素，确立治疗体位为垫枕背伸体位和提拉旋转体位，确立治疗靶点为L5/S1节段的筋骨紊乱复合体，通过两步法，第一步运用垫枕背伸手法针对髓核向后突出，第二步运用提拉旋转斜扳针对髓核的侧方突出，发力方式通过加压小振幅快扳(爆发力手法)1～7次及加压小振幅缓扳(下沉力手法)10～30次来调整筋骨紊乱状态，临床治疗的关键是先用垫枕背伸按压手法，以下沉力加压为主贴紧、压实L5/S1节段的软组织使目标节段处于被动运动的极限，使手法在下一步运用时处于低振幅状态，然后运用爆发力为主，快速扳动1～7次以纠正脊柱小关节前后错缝，听到咔哒声后，运用垫枕背伸按压手法缓慢按压10～30次纠正相关挛缩肌群，这样可以有效改善伸屈功能障碍；再运用提拉旋转斜扳手法，以下沉力加压为主贴紧、压实髂骨翼，然后运用爆发力为主，快速扳动1～7次纠正L5/S1的旋转错缝节段；听到咔哒声后，运用提拉旋转斜扳手法缓慢扳动10～30次纠正相关挛缩肌群，这样可有效改善脊柱侧屈及旋转功能障碍，整个治疗过程往往只需要3～4分钟就可迅速缓解患者的疼痛麻木症状，纠正筋骨紊乱状态，最大化发挥脊柱扳动类手法的作用。

4 小结

岭南林氏正骨推拿流派形成至今，一直保持鲜活的生命力，除了流派创始人林应强教授的不断总结归纳，还经过后辈的不断临床应用及理论上的继承创新，通过明确脊柱筋伤病治疗靶点、总结手法发力原则、强调力法并重及反复反思筋骨同治的重要性，不断规范流派手法的临床操作，从而使岭南林氏正骨推拿流派不断发展壮大。