从痰瘀凝滞探讨肺结节治疗

崔晋伟 刘彧杉 张晓梅 姜良铎 闫宏 赖宇鑫

肺结节是指肺内直径≤3 cm的单发或多发的类圆形或不规则形病灶，其中直径≤5 mm的实性结节或直径≤5 mm的纯磨玻璃结节属于低危结节；直径≥15 mm的实性结节或直径介于8～15 mm且含有恶性CT征象的结节，直径>8 mm的部分实性结节则属于高危结节，介于低危与高危之间的属于中危结节。不同影像表现及不同程度的肺结节病理变化不同，其预后进展亦不同，目前除病理活检外尚无确诊各类肺结节性质的敏感性指标，因此国内外肺结节诊疗指南对肺结节的处理策略是制定不同时间窗的定期复查肺CT的随访方案[1-2]。肺结节患者多无临床症状，依靠肺CT发现，笔者认为痰瘀凝滞是肺结节的一个关键病机[3]，从痰瘀凝滞切入治疗1000多例肺结节，以化痰活血散结为主要治法取得了一定疗效，探析如下。

1 痰瘀凝滞是肺结节关键病机

1.1 肺脏易生痰瘀

痰和瘀均是人体气血津液代谢异常所产生的病理产物，气机升降出入异常是导致津血代谢障碍的主要原因。肺主气，司呼吸，调节一身气机；肺为水之上源通调水道；肺为相傅之官，行血脉主治节。肺脏的功能维系着一身的气机及津血运行，肺脏受邪，肺之气机不畅，气不行津则化湿生痰，肺气停滞不能行血脉主治节则血络生瘀，大多数肺脏病变均与痰瘀相关[4]。

1.2 痰瘀与肺结节形成相关

痰浊之邪具有黏滞、重浊之性，易停留凝聚从而形成有形之邪，朱曾柏教授认为 “肿块、结节，或结于皮下，或凝于腹内，也可发生在其他组织器官之中”是痰病的致病特点[5]；瘀血为瘀积体内的离经之血，为有形之邪，常易停滞聚集形成结节、肿块，即中医的“癥瘕积聚”[6]。

肺结节为肺部有形之病灶，其特点与痰瘀的致病特点相吻合。花宝金教授认为肺结节的特点与古人描述的“窠囊”相似，而痰瘀与窠囊形成密切相关，正如朱丹溪所言“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”[7]；肺结节的病灶形成过程缓慢，具有中医痰病“逐渐蓄积，可积聚成瘤”的特点，姚德蛟教授认为肺结节形成是因气滞导致血瘀、痰浊凝滞[8]。

笔者认为肺脏病变最易导致气机不畅而化生痰瘀，痰浊和瘀血同为阴邪，均易导致有形之邪产生，两者同气相求，常相互影响，且易于胶结聚集[9]，日久则导致肺结节。

1.3 借肺部CT认识肺结节痰瘀凝滞

肺结节患者多无临床症状，主要依靠肺部CT诊断，若拘泥于传统中医四诊及辨证论治的方法辨治肺结节，则存在无信息可采集、无证可辨的情况。姜良铎教授临床多将影像学检查作为中医望诊的延伸[10]，借助现代技术并结合中医理论，从肺部CT显示的结节灶密度、大小变化及形态辨识肺结节痰瘀凝滞病机。

肺脏含有丰富的气管、细支气管及毛细血管网，肺内气血丰富，正常肺部CT密度低而均匀。各种病因作用于肺脏，可导致肺部发生炎性渗出、水肿、组织增生甚至癌变等病理变化，局部肺泡上皮增生增厚或气道结构破坏、肺泡内填充，则形成结节灶，病理良性见于慢性炎症、炎性肉芽肿、出血、错构瘤、腺瘤样增生等，恶性见于早期原位肺癌、微浸润肺癌等，肺部CT可表现为磨玻璃影或高密度影，中医可认为是气道气滞不通，湿、痰、瘀、邪气等病理产物凝结成为结节。

笔者临床常根据肺部CT结节灶的密度、大小及形态辨识分析其病机、病理状态，依据密度高低可辨识气津血停滞凝结程度。气滞津停有湿、痰之分，湿邪稀薄，密度偏低，痰液稠厚密度高，病久可湿聚成痰；瘀血有血瘀、瘀结层次，瘀血日久则可阻络成结，瘀结实变密度增高。因此病邪凝结程度不同，结节性质亦不同，湿瘀内阻多表现为纯磨玻璃结节，病情轻浅；实性结节多由痰浊瘀血阻滞所致，部分实性结节多为痰瘀并存、凝结痹阻所致，二者病情较重。若见高密度实性成分增多则提示结节恶性风险增高[11]，反映湿郁化痰、痰瘀阻结的范围程度加重。结节大小变化亦可反映病邪凝结深浅，结节增大可认为气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、邪留存结聚愈多、病程愈久，结节可能化毒增大而演变为癌。若肺部CT见结节分叶、毛刺、空泡、血管穿行、胸膜牵拉等恶性征象，则提示肺癌风险增高，结节多已化毒成癌，湿痰瘀邪胶结难祛，瘀毒阻络较深。

本小节论述是笔者基于中医理论并结合现代医学知识分析探讨肺结节痰瘀凝滞病机，也用其指导临床用药，如根据肺部CT影像上结节灶表现判断痰瘀凝结程度而选用不同的化痰散瘀药。

2 治则治法探讨

痰瘀凝滞与肺结节的发病紧密相关，其治疗关键在于消散痰瘀的“凝滞”状态，笔者临床多以化痰活血、通络散结为基本治法[12]，同时配合顾护正气、调畅气机等治本之法，标本同治，疗程3到6个月，疗效确切。

2.1 化痰散结以消凝

治痰方面，可以选用同时具有散结功效的化痰药物改善痰瘀的“凝滞”之象，常用白芥子、半夏、浙贝母、瓜蒌、薤白等药。

白芥子为治疗肺系疾病的常用药，《本草纲目》记载“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功”，明确指出了其利气豁痰，消散结节之效，朱丹溪云“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达”，则强调了白芥子祛痰效用之强，白芥子性温，寒痰较重者多重用；半夏有燥湿化痰、消痞散结之功效，既能化痰，亦可散结；浙贝母，性寒，入手太阴肺经，具有清热化痰、散结解毒之功，《本草正义》记载其“大治肺痈肺痿，咳喘，吐血，衄血，最降痰气，善开郁结”，常用于痰浊偏热者[13]；瓜蒌归肺经，《本草纲目》载其具有 “涤痰结”之功，薤白味辛，具有理气、宽胸、通阳、散结之效，此二药出自《金匮要略》，为理气化痰、宽胸散结常用对药。临床可根据患者肺部CT结节性质及寒热不同选用以上化痰散结类药物消散“痰凝”。

2.2 虫类药物散瘀结

肺结节为痰瘀凝结聚集而成，病位多在肺细小络脉，病邪顽固，普通的活血化瘀药物难以抵达络脉消除这种瘀血凝滞状态。故临床上除采用植物类活血药物，如行气活血药香附、川芎，补气活血药当归、丹参、三七，清热凉血药丹皮、赤芍外，可以酌情使用虫类药化痰活血、消散结节。叶天士在《临证指南医案》提出“邪留经络，须以搜剔动药”“借虫蚁搜剔以攻通邪结”。吴鞠通亦云：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”[14]。虫类药物身形细小，善于走窜，可以直达病所，具有攻坚破积、搜风剔络、活血祛瘀、消散痈肿、行气活血等诸多功效，历代医家临床上都重视虫类药应用，并取得良好效果，在疾病治疗中常有力挽狂澜之用。

临床可使用蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭、穿山甲、土鳖虫、蜂房、僵蚕等虫类药活血通络散结治疗肺结节，其中全蝎、蜈蚣味辛，辛可散，有散结之功，擅走窜，又具通络之效，地龙身形细小，走窜之力强，擅入络，通络之力尤强，当代使用虫类药大家朱良春认为此三药可攻坚破积，疏通络脉，消散结节[15]；水蛭是一味活血化瘀、消癥破结的佳药，《神农本草经》言其可“破血瘕积聚”，穿山甲走窜之力较强，可直达络脉，具有活血散结、通经络、消肿溃坚之效；土鳖虫活血祛瘀，破积消癥力强，主治瘾瘕痞块，此三药常相须为用以达化瘀消癥散结之效；蜂房内空质轻，轻清上浮，可入肺经，具有攻毒散结之效，对于瘀毒凝结有一定疗效；僵蚕化痰软坚，祛风通络，又擅祛风痰，常配合其他虫类药物化痰祛瘀而通络。虫类药活血散结力强，效用强悍，然多有毒性，且容易伤及正气，故临床多配伍2～3味小剂量使用，中病即止，且常配伍扶正类药物防止其耗伤正气。

2.3 宣降肺气以化湿

气机不畅是津血停滞形成湿滞痰瘀的关键，气行则津行，气行则血行。治痰治瘀不可忽略调气：宣肺气可用紫苏梗、桔梗、蝉蜕；降肺气常用枳实、枳壳，此二药同源；柴胡疏理肝气，另可升清气，檀香性味芳香，温中行气，此二药调节中焦气机枢纽，有助于肺气正常宣降。如此则升降调和，则气机条畅、津血各归其道。

临床上纯玻璃结节常见，主要病机为气滞湿瘀内阻，病情轻浅，此时理气配合化湿药既可早期消散结节，亦可防止湿聚成痰而与瘀血凝结，可以选用茯苓、滑石、薏苡仁、车前子、蚕沙、水红花子、豆蔻、菖蒲、苍术、萆薢等。其中茯苓、薏苡仁、车前子、滑石性味淡，渗利作用强，善于健脾渗湿；水红花子消瘀破积、健脾利湿，蚕沙除湿、活血通经，此二药既可化湿，亦能化瘀；豆蔻、菖蒲、苍术、萆薢四药均有化湿祛浊之效，可祛除湿浊毒邪防止其凝结成结节。

2.4 扶正以助消结节

中医认为疾病的发生发展过程是正邪相争的过程，正气不足是疾病发生的内因。肺气亏虚是导致形成肺结节主要内因，同时兼有脾肾气虚、气阴两虚和阳气不足，因此化痰祛瘀，通络散结的同时，亦不忘顾护正气。朱丽娜等[16]认为正虚是肺结节产生的基础，与肺脾肾相关，扶正应贯穿肺结节治疗始终。

补益肺脾肾之气，常用生黄芪、党参、灵芝等。生黄芪补气升阳、益卫固表，可防止病邪侵犯人体；党参性平，可健脾益肺，常用于脾肺气虚；灵芝具滋补强壮之力，擅长益肾气。

气阴两虚者，常用北沙参、玄参二药。北沙参归肺经，《本草从新》言其“专补肺阴”，同时具有一定益气之效；玄参滋补之力强，尤擅滋阴，同时具有解毒散结之效，此二药为气阴双补相须药对。

温补阳气方面，常用附子、干姜、炮姜、桂枝等。附子大补元阳，干姜擅补脾胃阳气，二药温阳效用较强，多用于年老元阳亏虚病人；炮姜长于温中，入血分，桂枝温通经脉，助阳化气，此二药可用于一般阳虚患者，同时又能通利血脉，有助于瘀血消散。

正气得复，则机体各脏腑生理功能正常，气机调畅，气血津液各归其道，有助于痰瘀的消散。

2.5 攻毒散结以防癌

肺部CT若见结节恶性征象，不断增大者，多易化毒成癌，此时除化痰活血散结外，应酌情加入攻毒散结抗癌类中药。现代研究证明多数具有解毒功效的中药同时具有抗癌作用，且不良反应较小。

临床常用虫类攻毒抗癌药如干蟾、壁虎等；清热解毒类抗癌药如白花蛇舌草、金荞麦、半枝莲、龙葵、白英、蚤休等；其他散结防癌类药如皂角刺、仙鹤草等。朱良春教授认为壁虎是一味善于攻散气血凝结的佳品，具有解毒消坚之功，可用于癌肿[15]；白花蛇舌草可解毒，临床广泛应用，能够改善肿瘤病人的症状和体质，多与蚤休、半枝莲配伍使用；龙葵、白英常相须用于消化道和呼吸道肿瘤[17]；皂角刺有消肿、拔毒之效，现代药理研究证明皂角刺有一定抗癌作用，对结节痰结较重、化毒成癌者有较好疗效；仙鹤草对人体癌细胞有杀伤作用，同时不侵害正常细胞，甚至可促进正常细胞生长发育[18]。然此类中药需谨慎使用，临床须仔细辨别其适应症，小剂量使用，或可服用含有此类药的中成药如夏枯草胶囊、大黄蛰虫丸等防癌。

3 小结

肺结节在未明确性质的随访过程中有相当长时间的治疗空窗期，可能会有部分恶性结节在此时期进展。中医药早期治疗干预可以消除部分良性肺结节，缓解患者恐惧焦虑，一定程度防止结节恶变发生肺癌，减少外科手术费用等。然中医在肺结节的治疗方面报道较少，目前中医对肺结节的治疗仍处于探索阶段，笔者以相关中医理论文献为基石结合现代医学、生理学、病理学知识总结得出痰瘀凝滞是肺结节关键病机，以活血化痰散结为基本治法治疗肺结节，取得一定疗效。希冀早日攻克肺结节治疗难关，为人类健康谋福祉。