新冠肺炎防疫期间医疗核心制度执行的应对措施

丁 凯

福建省漳州正兴医院胸外科，福建漳州 363000

自2019年年末，我国湖北武汉先后发现了多例不明原因的肺炎患者，并迅速蔓延至全国，早些时候，世界卫生组织（WHO）将其命名为2019 冠状病毒病（Corona Virus Disease 2019，COVID-2019）[1]，2020年2月8日国家卫健委决定，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“新型冠状病毒肺炎”，英文名为“novel coronavirus pneumonia”，简称“新冠肺炎（NCP）”。目前，国内相对趋于稳定，但国外新发病例仍居高不下，国内仍应警惕输入性病例及存在的无症状感染者。截至2020年6月7日，累计报告全国确诊病例已达83 040例，累计死亡病例4634例[2]，全球累计NCP 确诊病例达7 000 824例，其中累计死亡病例超过40万例，达到402 575例[3]。国家卫健委早在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[4]发布中，已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。随着疫情的蔓延，全国各省、市、自治区均启动重大突发公共卫生事件一级响应政策，实行最严格的防控措施。

医疗质量安全核心制度不仅是医疗机构及其医务人员在日常诊疗活动中应当严格遵守的相关制度和工作准则，更是保障医疗质量和医疗安全的基石，也是杜绝医疗事故发生的重要规章制度。包括18 项核心内容。医疗核心制度执行是否到位，直接影响医疗质量的好坏，也会间接影响医院的声誉和品牌[5]。提高医疗质量，保障患者安全是医院管理的核心，也是医院生存的生命线[6]。防疫期间，不仅要严格遵守，更要灵活运用，结合医院自身实际，根据医疗工作的特点，医院也制定并采取了相应的应对措施，供各位同道参考。

1 首诊负责制度

首次接诊的医师或科室，要对患者的病史资料、检查、诊断、治疗、转诊等工作负责到位。疫情期间，更要强调首诊负责制，绝对不能放过任何一个疑似病例，以免患者在医院门诊及病房间反复流转，特别是发热患者，要详细询问有无武汉或湖北旅居接触史，有无野生动物接触史，有无相关感染患者接触史，有无国外旅居史等。必要时，做好患者防护和个人防护，走医院规定的专用通道，移交发热门诊做进一步排查。

2 涉及人员聚集的相关制度

18 项医疗核心制度中，涉及人员聚集的相关制度有：值班与交接班制度、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。对于这些制度，在疫情高发的2020年2～3月期间，医院明确规定避免人员聚集，尽可能利用OA 办公系统、微信工作群、QQ 工作群等信息工具网络在线完成，严禁人员聚集的院务会、科务会、大交班、大查房、大讨论，以减少人员堆集，避免交叉感染。特殊情况，专人汇报，或小范围相关人员参与并实名登记备案，全程做好会议期间个人防护，相互间隔1 m 就坐，缩短发言时间，并全程戴医用外科口罩。疫情稳定后，仍不能掉以轻心，应警惕无症状感染者，医院早已恢复了正常工作，并对所有员工（包括护工、卫生工在内）全员进行了核酸检测，各类大小会议已尽可能的做了缩减，并对参会者做好体温检测。

3 手术相关制度

包括新技术和新项目准入管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度等。不仅要严把手术质量关，还要严把疫情防控关，手术涉及到外科相关科室、手术室、麻醉科、消毒供应室、影像科、检验科、功能检查科、病理科等一系列相关部门，为避免NCP 患者或疑似患者的交叉感染，在疫情传染的高峰期，医院明确规定：原则上不开展择期手术。对于一些限期手术的患者，站在患者的利益上，可常规开展手术，但围术期应做好有关NCP 的排查，除常规手术准备外，还包括完善核酸检测，隔离观察2 周，胸部影像学检查等。对于急诊手术，为保护参与紧急救治的医护人员，并确保患者救治的时效性，医院参照中国医师协会创伤外科医师分会牵头制定的NCP 疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识[7]及李阳[8]等《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》解读执行，边做NCP 的筛查，边做手术准备。鉴于目前该病毒潜伏期较长，1～14 d 不等。钟南山领衔的团队研究发现，中位潜伏期3 d，最长可达24 d[9]。该病毒可通过飞沫传播和接触传播，术前、术后应做好隔离防护，术中应采取三级防护机制。由于该病毒在长时间暴露于相对封闭的高浓度气溶胶环境中存在经气溶胶传播的可能[10]，术中使用的能量设备（电刀、超声刀、血管闭合系统、氩气刀等）会产生气溶胶，它可以长时间悬浮于空气中，通过呼吸道侵入人体，危害较大。建议术中使用这些能量设备时，尽可能调到可以达到效果的最小功率，及时吸走产生的烟雾，减少气溶胶的扩散[11]。所有手术通知单均通过医生工作站完成提交，已改往日人工递送的传统送单方式，同时，精简参加手术人员，能由主刀和一助完成的，不再安排二助上台，对实习和进修人员，一律不安排参观手术。本手术室人员应避免其他房间来回走动，术前将术中可能用到的器械及耗材备齐，宜少勿多，以防材料被交叉污染，尽量避免中途频繁外出取物。

术后严密观察病情变化，对于出现发热者，不能掉以轻心，亦不能以术后吸收热或术后感染的常规思维去考虑问题，要始终绷紧有没有可能感染NCP 这根弦。目前临床上已有术后发生NCP 的报道[12]，原因不排除术前有些潜在的NCP 感染者或存在的无症状感染者，因麻醉、手术等因素致机体免疫力下降而术后爆发NCP 感染。一旦确诊应立即启动应急预案，按国家规定启动上报程序。对参与检查、治疗及手术的相关人员也应进行为期2 周的医学观察，必要时完善相关人员的核酸检测，以做到早发现、早隔离、早治疗。

4 危急值报告制度

危急值是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某种检验或检查的结果值，也称生命紧急值。临床医师需及时获得危急值信息并迅速给予有效的干预或治疗措施，尽可能挽救患者生命。医院规定接到危急值报告后必须30 min 内完成处理，发现危急值后，除了电话直报外（直接报给当班医护人员及接诊医生），也启用了医护工作站弹窗提示，因科主任是科室医疗安全的第一责任人，所以同时会将危急值发送到相关科主任手机OA 系统，可实时监管到危急值的处理情况，做到报告及时、发现及时、监管及时、处理及时。防疫期间，除国家规定的危急值报告范围外，医院也增加了影像NCP 疑似病例及无症状感染者核酸检测阳性病例的报告制度，做到早发现、早诊断、早上报、早隔离、早治疗。

5 分级护理制度

护士应遵守临床护理技术操作规范和疾病护理常规来开展日常护理工作，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序正确实施基础护理和专科护理。刘静等[13]认为，紧抓人、物、训、制四个要素构建的NCP 疫情应急响应医院护理管理体系能有效应对突发疫情，有效保护医患安全。防疫期间，护士除了做好患者的护理管理外，还要注意患者及家属的日常生活管理、陪护管理及患者的心理护理，并密切注意患者的体温变化。刘坤等[14]认为疫情流行期间，对普通病房进行有效的NCP 防控管理，加强核心制度落实等督查是确保普通病房患者和医护人员安全、控制疫情发展的重要保障。疫情期间，护士应协助医院和科室做好患者陪护的管理，医院规定每张床位限制一位家属陪护，住院期间还需要固定陪护家属，避免频繁更换陪护，同时做好陪护家属的信息（包括个人信息和通讯信息）登记，目前，医院已开展每床一位家属陪护免费核酸检测，对于特殊病患需要增加陪护或者更换陪护者，实行自费核酸检测，每日还要监测患者家属体温并做好记录。同时，协助医师规范好患者家属的日常行为，避免到处闲逛或扎堆聊天。护士在病房床位安排上，尽可能安排2 人间或分散安排，如为3 人间或多人间，暂间隔安排患者入住，防疫期间更要避免多人间或大房间患者及陪护家属的扎堆聚集。

6 会诊制度

会诊是临床工作中经常面对的问题，其涉及普通会诊、急会诊，也有科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。疫情高发期间，建议原则上普通会诊可待疫情过后再处理，或通过电话会诊等非接触形式进行。魏敏等[15]曾报告1例患者因院内会诊时评估及防护不足导致会诊医护人员全部被补救隔离的局面，使得防疫期间相对不足的医疗资源形式更加严峻。为此，应引以为戒。尽可能避免人员聚集的大会诊及科室间多学科综合治疗（MDT），尽量采用网络会诊或远程会诊的形式，避免人员密切接触，确有必要，医务科要严格把关审批，同时控制好参会人数，做好参会人员实名及通讯信息登记。针对疫情状况，会诊患者能不转科的尽量留在原科室按会诊意见给予治疗处理，能完成的小操作、小手术尽量在床边完成，尽可能减少患者不必要的流动。确有急诊手术指征者，严格按照上面提到的手术相关制度和防疫要求来准备，对于疑似NCP 感染的患者，围术期要做好三级防护。

7 急危重患者抢救制度

严格按照院部制定的突发公共卫生事件、抢救流程和防疫应急预案执行，防疫期间尽可能精简参与抢救的医务人员，还要确保抢救工作及时、快速、准确、有效、无误。全院急危重症患者每日上报医务科。对于急危重症患者，科室要确保抢救设备和药品随时处于应急状态，警惕随时有突发急危事件的可能，全程做好防疫防范措施。同时，医院设有专门的应急抢救广播代码，一旦遇到突发危机事件，立刻启动广播代码，全院播报，相关科室及人员即可快速赶往事发地点，参与应急抢救。对于门急诊患者，医院在急诊室设有专用通道的抢救室。

8 病历书写管理制度

漳州正兴医院是国际JCI 认证医院，2020年初又通过了美国医疗信息与管理系统学会（HIMSS）6级认证，使医院的信息化建设真正做到了大数据化、平台化、智能化的特点，促进了医院的现代化建设，从而优化诊疗流程，确保医疗安全，改善患者就医体验。医院已实行了医疗文书结构化模板，有了完整的临床决策支持系统和用药闭环管理系统，实行了“以电子病历为核心的质量监控系统”，病历书写规范中明确规定的时间节点，如入院记录、手术记录要求24 h 内完成，首次病程8 h 内完成，抢救记录6 h 内完成等，如未在规定时间内完成，系统会自动锁定，体现了智能化、规范化和约束性。质控科可随时通过电脑系统对全院医疗质量进行监控，以实时监控的模式提高了监督检查的效率和质量。疫情期间更避免了大批职能部门人员下科室定期检查和不定期抽查的既往运行模式，减少了人员聚集，更符合疫情期间的工作要求，同时也减轻了人员负担，提高了工作效率。目前，医院已形成了以“医疗质量与医疗安全”为中心的文化氛围，医务人员都养成了自觉遵守执行核心制度的习惯，医疗质量与安全也得到了明显提升。

医疗核心制度是医院管理工作的重中之重，其不仅能保护好患者，也能保护好自己，面对突发的疫情，本着患者安全与医护人员安全同等重要的目标，疫情防控期间更应狠抓不懈，但要灵活执行，通过信息科技平台可更有效地监督和管理制度的执行情况，确保各项医疗核心制度都要紧密围绕医疗安全和疫情防控来开展。