李东垣学术思想及其现代运用探讨*

刘彦妍，任永朋，华 琼，李培旭

(河南省中医药研究院附属医院肾病科，河南 郑州 450004)

李东垣，名杲，字明之，晚年自号东垣老人，金代真定(今河北省正定)人，金元时期著名医学家，是中国医学史上“金元四大家”之一，也是“脾胃学说”的创始人，被称为“补土派”[1]。李东垣的独特理论反映了其时代的特点，其著作《脾胃论》对后世医家影响深远。笔者对李东垣的医学理论成就及其对西医学的影响进行简要探讨，以供同道学习。

1 李东垣的医学成就

1.1 著书立说

李东垣的著作丰富，有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《医学发明》《兰室秘藏》《东垣试效方》，以及失散的《用药法象》《万愈方》《伤寒会要》《伤寒治法举要》等。笔者重点介绍《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》。

1.1.1 《内外伤辨惑论》

该著作着眼于内伤与外感病证的鉴别，形成了中医外感与内伤的辨证体系[2]。

《内外伤辨惑论》成书于1247年，全书分3卷，共26论。上卷有13论，介绍内伤病与外感病的不同脉证及病理变化；中卷有5论，介绍饮食劳倦所伤，强调情志劳逸过度损耗元气，并制升阳益气及各种变通治法；下卷有8论，介绍内伤饮食的辨证及用药。《中国医籍提要》评论曰：“全书以脾气虚立论，着眼于内伤与外感病证的鉴别，他强调外伤风寒六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。世医不辨内外伤以饮食失节、劳逸所伤，中气不足当补之证，误认作外感风寒有余之病，重泻其表，使营卫之气外绝，所谓差之毫厘，谬之千里。这是本书的基本论点，故其辨证诸论，强调外感内伤证脉的不同。”

1.1.2 《脾胃论》

该著作旨在阐发“内伤脾胃，百病由生”，是李东垣学术理论最集中的部分。

《脾胃论》于1249年刊行于世，全书分3卷，由医论36篇、方论63篇组成。上卷引用大量经文，阐述《脾胃论》宗旨、主要理论及治疗方法，是全书的理论基础[3]；中卷介绍脾胃病的具体证治；下卷重申脾胃病与自然阴阳、升降浮沉的关系，实际上是上卷、中卷中部分内容的重点阐发，并结合临床实际论述治疗方法。《郑堂读书记》评论曰：“东垣既著辨惑论二十六篇，意犹未尽，复著此书，以申明培补脾胃之旨。凡三十六篇，盖亦阐发灵素旨意，尝就其说而参考之，凡元气之充足，皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生。东垣专理脾胃，多用开提香燥，亦当务之急。”

1.1.3 《兰室秘藏》

该著作是对《内外伤辨惑论》和《脾胃论》的丰富和充实，是一部实用的脾胃学说临床方证书。

《兰室秘藏》刊行于1276年，是其弟子罗天益在李东垣卒后25年刊行的。据《四库全书总目提要》记载，此书为李东垣临终时交付罗天益。书名当为罗天益在刊行时所加，是取《黄帝内经·素问》中“藏诸灵兰之室”之意，寓含所载方论有珍藏价值[4]。全书分为3卷21门，包括内、外、妇、儿临床各科，共载283方。上卷6门7论，自饮食劳倦至眼耳鼻；中卷6门5论，自头痛至妇人；下卷9门7论，自大便结燥至小儿。该书堪称一部临床实用的参考书，重在突出“脾胃为生化之源”，是脾胃学说推广运用的临床实践总结。《中国医籍提要》评论曰：“全书贯穿着李氏内伤脾胃的基本论点，在饮与食上辨证尤细……凡先他病后及脾胃者，或先病脾胃后生他证者，均从脾胃论治，是此书的特点。所载方剂除少数古方外，均是作者创制的有效方剂，治疗内伤杂病很有效，此书对研究内伤虚损病很有参考价值。”

1.2 李东垣的理论建树

李东垣在中医学理论方面有其独到的建树，如：创立了“脾胃学说”，创立了“阴火论”，提出了“火为元气之贼”及“内伤脾胃，百病由生”等理论。

1.2.1 创立“脾胃学说”

李东垣特别重视脾胃，认为脾胃为元气之本，脾胃位居于中焦，是升降运动之枢纽，升则上输心肺，降则下归肝肾。脾胃健运，才能维持机体“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若内伤脾胃，升降失常，则脏腑组织器官都会受到影响，发生种种病症，即“内伤脾胃，百病由生”[5]。因此，李东垣在治疗上强调补益脾胃、顾护脾胃、升举阳气、甘温除热、升阳散火等。其这一学说贯穿于对各科疾病的辨治之中，对金元之后的中医学产生了深远影响。如：明代李中梓在其影响下，不仅认为“后天之本在脾”“胃气一败，百药难施”，还认为“先天后天根本”在脾胃；明代陈实功在其影响下，提出“诸疮全赖脾土”“脾胃伤败，使疮毒不得外发，必致内攻之候”“故外科尤以调理脾胃为要”；清代叶天士在其影响下，提出“补肾不如补脾”，并在继承李氏“温养脾胃之气”的基础上增加了“养胃阴”之法；等等。

1.2.2 创立“阴火论”

李东垣对中医学理论的又一建树就是创立了“阴火论”。在李东垣的著作中，“阴火”随处可见，有数十处之多。仅在其《脾胃论》一书中，“阴火”就有40多处提及，如“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也”“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”“或因劳役动作，肾间阴火沸腾”等。李东垣提及“阴火”不仅数次多，而且概念较多，不完全统一，且有着特定的内涵。其中《脾胃论》注释曰：“由于饮食、劳倦失于调节致伤脾胃，脾胃中元气下陷所导致肾肝相火离位，上乘脾胃，干扰心包，所以谓之阴火。”比较切合李东垣《脾胃论》的立论。这一解释也与李氏创立的甘温除热、升阳气泻阴火之治法完全合拍。可见，李氏所创之“阴火”应当是继发于脾胃内伤等病机后致病的“相火”“心火”及起于阴经的“邪火”。因此，李氏创立的“阴火”之论突破了“阴虚阳亢”“阴虚生内热”的阴阳消长理论，补充了阴阳失调病机之不足。

1.2.3 创立“火为元气之贼”说

“火为元气之贼”“火与元气不两立”均为李东垣所创。李东垣言：“火与气，势不两立，故《内经》曰：‘壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气。’”[6]其认为火与元气的关系是对立统一的：元气充沛，则阴火敛藏于下焦，能发挥其正常的生理功能，即“少火生气”；若元气不足，则阴火亢盛嚣张，即“壮火散气”。李东垣言：“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。”因此，元气虚则阴火亢，阴火亢则元气消；元气充则阴火伏，阴火伏则元气和。正如其所言“真气又名元气，乃先生身之精气，非胃气不能滋之”“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。

1.3 临证诊治

李东垣的一生主要是以医为业，在其临证过程中创立了“脾胃学说”，强调脾胃对生命之重要。围绕这一学术思想，其主张：内伤疾病，脾胃论治；脾胃内伤，升发元气；内伤发热，甘温除热。李东垣创立了至今仍广泛运用的方剂。

1.3.1 内伤疾病，脾胃论治

由于“人以胃气为本”“五脏六腑皆禀气于胃”，所以“内伤脾胃，百病由生”。李东垣认为内伤疾病的病因主要有三，即饮食不节、劳役过度和精神刺激，而这些病因所致的内伤疾病都是先伤脾胃、后发内伤疾病或先发内伤疾病、后伤脾胃。《脾胃盛衰论》曰：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”又曰：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”再云：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也。”[7]因此，无论是先内伤疾病及脾胃者还是先病脾胃后生内伤疾病者，均从脾胃论治。

1.3.2 脾胃内伤，升发元气

元气是生命活动的原动力，也是生命活动之本，而元气的化生、充养则依赖于脾胃的运化功能，故脾胃为元气之本。李东垣在《脾胃论》中言：“真气又名元气，乃先生之精气，非胃气不能滋之。”又曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”[8]在《内外伤辨惑论》中言：“夫元气、谷气、营气、清气、卫气、上升之气，此数者，皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名，其实一也。”可见，脾胃为滋养元气之源泉，若脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便由此而发生，正如《脾胃论》曰:“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”李东垣针对脾胃内伤的治疗，创立了“补益脾胃，升发元气”的总则。在其他各科疾病的治疗中，李东垣同样讲究补益脾胃、升发元气、降纳阴火，如：在眼科方面，用圆明内障升麻汤治“得之脾胃元气虚弱，心火与三焦俱盛，饮食不节，形体劳役，心不得休息”所致的内障，用甘熟地黄丸治“血弱阴虚不能著心，致心火旺，阳火甚，瞳子散大”；在外科方面，用圣愈汤治“诸恶疮出血多，而心烦不安，不得睡眠”，用黄芪肉桂柴胡酒煎汤治“附骨痈，坚硬漫肿，不辨肉色，行部作痛，按之大痛”；在儿科方面，用黄芪汤治“由久泻，脾胃泻”之慢惊证；在妇科方面，用黄芪当归人参汤治“心气不足，脾胃虚弱”之经水暴漏，用益胃升阳汤治“经漏血脱”，用升阳举经汤治“经水不止”；等等。此均为补益脾胃、升发元气的常用方法。

1.3.3 内伤发热，甘温除热

“阴火”的产生是因饮食、劳倦失于调节，内伤脾胃，损耗元气，元气下陷，相火离位，又上乘脾胃，干扰心包所致。“阴火”的证候是内伤发热，其临床表现为：气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。《内外伤辨惑论》曰：“阴火上冲，作蒸蒸而热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热。”李东垣对“阴火”发热的治疗创立了甘温除热的方法。李东垣言：“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火，则愈矣。经曰:‘劳者温之,损者益之。’又云：‘温能除大热。’大忌苦寒之药损其脾胃。脾胃之证始得则热中，故制补中益气汤而除中热也。”其创立的补中益气汤以甘温之药补益脾胃，升其阳气，从而达到使阴火收敛之目的，此法被后世称为“甘温除热法”。

1.3.4 治疗疾病，创立新方

李东垣在对内伤疾病从脾胃论治的过程中创立了很多新方，其中补中益气汤、升阳散火汤、清胃散、当归六黄汤、羌活胜湿汤、枳实消痞丸、升阳益胃汤、厚朴温中汤、当归补血汤、生脉散、润肠丸、普济消毒饮、清暑益气汤、枳实导滞丸等都是至今仍被广泛运用的良方，这些方剂在《中医方剂学》本科教材中被选用的就有12首。

2 现代运用

2.1 用药原则，顾护脾胃

李东垣治病用药强调以顾护脾胃为原则。《脾胃论》曰：“人以胃气为本，粗工不解，妄意施用，本以活人，反以害人。”指出人体功能活动是依靠胃气旺盛为根本，作为医者若不懂这个道理，治疗疾病时妄用克伐重剂以重伤胃气，不仅不能治病救人，反而会治病害人。对于医者用药如何顾护脾胃，李氏强调处方用药不用重剂，正如蒲辅周解释曰：“脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂。用之欲速不达，反伤中气。”这可以说是对李东垣用药量轻的中肯解释。此外，李氏在处方用药方面慎用伤及胃气的药物，如：对于气虚多湿的治疗，李东垣主张采用补气祛风药，而慎用淡渗利湿药，以免伤及胃气等。现代临床治疗疾病的用药原则仍十分重视顾护脾胃，无论是脾胃病还是心血管疾病、风湿病、类风湿病、慢性肾脏病、肿瘤及外科病等，治疗用药都非常重视顾护脾胃。

2.2 升阳散火，善用风药

升阳散火法针对过食生冷导致脾胃虚弱，阳气郁遏于中焦，出现肌肤灼热或骨蒸潮热、扪之烙手的病证。李东垣根据《素问·六元正纪大论篇》中“火郁发之”的理论，在甘温益气的基础上配合风药，以宣发被郁遏之火，这种治法被称为“升阳散火法”。代表方是柴胡升麻汤(升阳散火汤)，由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。李东垣言：“泻阴火，以诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分而令走九窍也。”其所创升阳散火法善用大量气轻味薄的风药以治火郁，其中柴胡发少阳之火，升麻、葛根发阳明之火，羌活、防风发太阳之火，独活发少阴之火，且用量特轻，意在升阳而不在发汗，使三焦畅通而火邪得散。至今在临床上，凡因饮食寒凉导致形体劳倦、情志抑郁或过服寒凉药物引起脾胃阳气被郁而变生诸症者，均选用升阳散火法治之。现代临床对于荨麻疹、风湿、类风湿性关节炎、面肌痉挛、脂肪肝、肿瘤、抑郁症、神经性头痛、慢性萎缩性胃炎、慢性肾炎、慢性前列腺炎、冠心病等的治疗，也有选用升阳散火配合风药治疗的。

2.3 治疗中风，调气活血

“风者，百病之始也”“善行而数变”，故《医学发明》中李东垣的三化汤治疗中风着眼于内风。罗天益随从李东垣治疗中风，但不局限于内风的治疗方法,还注重对外风的治疗，如大秦艽汤、小续命汤、羌活愈风汤、天麻丸等。中风患者或外风入中、内虚邪中，或中脏中腑，这些都是全身气、血、阴、阳失调的集中表现。或风气内动，气血逆乱，发为中风；或气血不足，脉络空虚，风邪乘虚而入，又气血痹阻，形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿，痹阻经络，引起喎僻不遂，正如《诸病源候论》言：“偏枯者，则血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于身半，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。”风者能动而多变，宜以静胜燥，是养血也，宜和，是行荣卫壮筋骨也，故用天麻丸( 附子、天麻、牛膝、萆薢、玄参、杜仲、当归、羌活、生地黄、独活)补肝肾，强筋骨，养血以和荣卫。李东垣善于同时运用风药和血药,使祛风和养血并举，在中风病的治疗和预防中创立了独具特色的方法，对后人治疗中风起到了重要的指引作用。

3 小 结

李东垣在学术上以补土派为著名，以“内伤脾胃，百病由生”为基本论点，确立了“补中升阳”的独特学术思想，提出了培土补中、益气升阳、甘温除热、甘寒泻火等治法，创立了补中益气汤、升阳散火汤、当归六黄汤、羌活胜湿汤、升阳益胃汤等名方，形成了较为完整、系统的脾胃内伤病辨证论治理论体系，并影响和指导着现代中医学者中医临证思维。