王京奇主任医师“调脾胃以安五脏”论治内伤杂病经验

2020-01-10张静阎晓悦

环球中医药 2020年12期

张静阎晓悦

仲景将疾病分为外感热病和内伤杂病两大类，内伤杂病主要指《金匮要略》中记述的脏腑经络、气血津液类疾病，多与情志失调、饮食不节、劳倦内伤等因素相关[1]。在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中，张仲景以百合病为例，论述该疾病辨证治疗的治则、正治法、救误法、以及用药、饮食宜忌，对治疗百合病及内伤杂症提供辨证治疗思路，倡导用药精简、内外兼施、顺护脾胃等方法以促进治疗效果[2-3]。脾胃乃后天之根本，周身百骸都有赖于其化生的水谷精微充养，重视脾胃调理，不仅有助于治疗脾胃自身疾病，也对其外脏腑疾病具有显著治疗效果，故而有“调脾胃以安五脏”理论的发展[4]。调脾胃以安五脏学术思想肇始自《内经》中提出的以正气不足为主导的发病学说。后历经仲景、东垣、景岳直至近代众多名家，不断丰富完善脾胃论学术思想。《脾胃论·脾胃盛衰论》指出“脾统四脏”和“四脏有病亦必待养于脾”[5]。《杂病源流犀烛》亦称：“脾统四脏，脾有病必波及之，四脏有病亦必有待养脾。故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安能不病……凡治四脏者，安可不养脾哉。”[6]现代医家李玉奇教授临证养生均注重脾胃，提出“人百病，首脾胃”的思想[7]，可见调脾胃不光能安五脏，亦能治“百病”[8]。土为万物之母，脾胃虚弱，则脏腑不安，正气不存，邪有所侵，变生诸疾[9]。

王京奇主任医师为第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，第四批北京市老中医药专家学术经验继承指导老师，为“京城四大名医”萧龙友先生再传弟子。王老注重从脾胃调治诸病的思想，临证多从调脾胃以安五脏论治内伤杂病，收到较好效果，现举例如下。

1 病案举隅

1.1 培土生金治疗哮喘

哮喘为呼吸临床常见病，临床表现：咳嗽呼吸困难、胸闷等症状，中医学认为该病是一种发作性痰鸣气喘疾病[10]。现代西医虽可对症治疗，具有一定效果，但因未对患者全身进行综合调理、且副作用较大，因此临床效果仍具有局限性[11]。中医认为患者久病，虽以喉中哮鸣为主症，但伴全身乏力、纳差、腹胀、便溏等脾虚之证，治疗当如《石室秘录》云“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金，咳嗽自已”。[12]肺主呼吸，纳摄自然界清气，维持人体气体交换；脾主运化，将水谷精微输布全身[13]。水谷之气与清气共同构成“胸中大气”即宗气。脾与肺功能正常并相互协调，宗气才能不断地生成，以“走息道司呼吸，贯心脉行气血”[14]。

患者，63岁，2018 年 1 月 9 日来诊，主因反复喘促哮鸣5年，复发2天就诊，症见气促喘憋，喉中如水鸡声，时有咳嗽，咳声低怯，咯白粘痰，晨起较重，胸闷、乏力倦怠，平素动辄易感，纳差，食后脘腹胀满，眠差，大便溏，小便如常。舌淡苔白，脉弦滑。查体可见口唇紫绀，桶状胸，双肺听诊可及明显哮鸣音。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：哮证(肺脾气虚、痰湿内蕴证)，治以补脾益肺、理肺化痰，方用升阳益胃汤加减，炙黄芪 30 g、党参 20 g、法半夏10 g、茯苓20 g、陈皮10 g、炒白术15 g、炙甘草6 g、白芍9 g、桂枝10 g、细辛3 g、炙麻黄6 g、干姜6 g、柴胡10 g、紫苏子15 g、紫菀15 g、款冬花15 g。中药配方颗粒剂，每日1剂，分2次温服，7剂。

复诊喘促哮鸣已止，咳嗽减少，痰白，食欲欠佳，易腹胀，大便溏，小便调，舌淡苔白，脉沉细。辨证立法同前，前方去细辛、炙麻黄，继服7剂益气化痰升阳健脾。后以六君子汤加减调养，随访至立冬节气未复发。此例患者复诊症状明显改善，哮鸣咳嗽基本消失，故以健脾益气为法调养以防复发。

按哮证病机主要为体内伏痰，由外邪引动，肺气夹痰上逆而发，治疗首当祛痰，祛痰又首责之于脾，复扶助肺卫之气，卫气强则邪不能入，故予升阳益胃汤重用黄芪补脾肺之气为君药，党参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、半夏六君子汤健脾化痰和胃助运，合桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏、白芍，有小青龙去邪蠲饮之意，紫苑、冬花、苏子降气止咳化痰为王老常用角药，全方共奏补气化痰祛邪之功。

1.2 培土疏肝治疗郁病

中医所谓“郁病”即西医中的抑郁症，属于精神障碍性疾病范畴，临床表现：心情郁结、悲戚、焦虑、强迫行为，严重者对外界事物丧失兴趣、丧世生存希望乃至自杀等精神症状，躯体症状如：失眠、食欲不振、头痛、心悸等[15]。《医门棒喝》言：“升降之机者，在于脾土之健运。”[16]肝木随脾土而升，邪气犯脾，脾气受阻，则影响肝之疏泄功能。脾气虚弱，肝木乘虚伐脾，则出现“土虚木贼”之证。此患者见情志不舒，忧思不解，乃气机郁滞，肝气郁结所致，肝气伐脾，则脾胃运化失司，痰饮内生，痰气交阻，上扰心神，加重郁证[17]。

患者，女，46岁，2017 年11月3日主因精神抑郁1年就诊，症见精神抑郁，多思善虑，倦怠心烦，咽中异物感，咳吐不利，恶心欲吐，胸胁闷滞，纳差，少寐健忘，小便调，大便溏，舌质淡，舌苔白腻，脉弦滑细。西医诊断：抑郁状态；中医诊断：郁证(脾虚痰阻，肝郁气滞)，治以健脾化痰，疏肝解郁，方用培土舒肝汤加减，生黄芪 30 g、炒白术15 g、党参20 g、厚朴15 g、陈皮10 g、柴胡10 g、白芍12 g、桂枝6 g、生麦芽15 g、白芥子9 g、桔梗10 g、炙甘草6 g、生姜6 g。中药配方颗粒剂，每日1剂，分2次温服，14剂。

复诊自觉精力增加，仍多思善虑，倦怠心烦情况明显改善，咽中异物感减轻，无恶心欲吐，无胸胁闷滞，纳食增加，仍健忘，小便调，大便溏，舌质淡，舌苔白，脉弦滑细，辨证立法同前，上方加合欢花30 g、远志10 g，继续服14剂。此例患者复诊症状改善，加合欢花、远志解忧安神。

按健脾胃，调气机升降之枢纽，实脾调肝，予培土舒肝汤。方中黄芪、白术、党参补脾，陈皮、厚朴、生姜和胃，诸药合力健脾化痰，和胃降浊，柴胡、桂枝、生麦芽调肝气，解肝郁，白芍酸敛养肝体，与柴胡合用舒调气血，疏肝柔肝。另加白芥子化皮里膜外之痰，桔梗载药上行缓解梅核气症状。

1.3 和胃化浊治疗不寐

“不寐”在中医学上解释为不得眠、不得卧、目不瞑，表现为：患者睡眠时间、深度不足[18]。《素问·逆调论篇》所说：“人有逆气不得卧……是阳明之逆也……明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”[19-20]《下经》曰：“胃不和则卧不安。此之谓也。” 后世对此句的理解，大致有以下2种：一是指由于胃肠道功能失常而出现的不能熟睡、多梦等病证；二是指病人由于喘而不得平卧[21]。“胃不和”的原因可因饮食不节、七情所伤、久病不愈，均损及脾胃，导致胃失和降，浊气上犯，扰动心神而寐不能安。古有“胃不和”则“卧不安”的病理论述[22]。因此治疗应以和胃降浊为大法。

患者，男，53岁，2018 年2月6日来诊，主因入睡困难2周就诊，每晚入睡困难，入睡后恶梦纷纭，时有头昏蒙，晨起胸满闷，无胸痛，口苦口臭口粘，不欲饮水，食欲可，小便调，大便粘，舌苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐(胃气不和，痰热内扰)，治以清热化痰，和中安神，方用温胆汤加味：法半夏10 g、陈皮10 g、枳实10 g、厚朴15 g、竹茹10 g、杏仁9 g、白蔻仁10 g、豆豉10 g、黄芩10 g、黄连3 g、炒栀子6 g、茯神30 g、珍珠母24 g，中药配方颗粒剂，每日1剂，分2次温服，7剂。

复诊入睡困难有改善，夜寐多梦明显减少，无头昏蒙，晨起胸满闷基本消除，无胸痛，微有口苦口粘，食欲可，小便调，大便粘，舌苔薄黄，脉弦滑。

按此例患者方予温胆汤加减，半夏、陈皮、枳实、竹茹理气化痰；厚朴、杏仁、白蔻仁芳香化浊和胃宽中；黄连、山栀清心降火；茯神、珍珠母宁心安神定志；栀子配豆豉清心除烦解郁。

1.4 补中升清治疗耳鸣

中医所谓耳鸣即患者自觉耳内鸣响，如闻潮声或如蝉鸣，或如机器轰响，其声或细或暴。中医治疗治疗耳鸣原则为：虚则补之，实则清之、祛之。《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也,胃气一虚耳目口鼻，俱为之病。”[23]《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中说：“胃者，行清气而上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理者也。脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”[24]脾胃病变与五官九窍的病理联系一方面脾胃气虚，导致五脏气血皆不足，不能上荣头目，从而出现九窍为之病；再则脾胃气虚，导致阴火上炎，邪害孔窍，从而可见耳目不聪等五官病变。五官九窍受病可累及其所属五脏，脾能滋养五官九窍，故治脾能调五脏[12,25]。

患者，女，72岁，2018 年 4 月 12 日就诊，主因耳鸣时轻时重半年就诊，听力稍下降，耳鸣如蝉，遇烦劳加重，头目不清，时有头重如裹，倦怠乏力，食欲欠佳，大便无力，小便调。舌淡，苔薄白腻，脉沉弦细。西医诊断：神经性耳鸣；中医诊断：耳鸣(中气不足，清阳不升，痰浊上扰)，治以补中升清，化痰通窍，方用补中益气汤加减，生黄芪30 g、党参20 g、葛根15 g、石菖蒲10 g、远志10 g、蔓荆子10 g、蝉蜕10 g、炒白术15 g、川芎10 g、天麻15 g、法半夏10 g、升麻5 g，中药配方颗粒剂，每日1剂，分2次温服，14剂。

复诊耳鸣发作频次及程度均有减轻，仍倦怠乏力，无头重如裹发作，食欲稍增，大便调，小便调。舌淡，苔薄白，脉沉弦。

按本例患者为脾胃气虚，清阳不升，而痰浊上扰，故治疗予补中益气汤合半夏白术天麻汤加减。方中生黄芪补中益气升阳为君药，党参、白术健脾培中为臣，石菖蒲、远志、蝉蜕、天麻、法半夏化痰开窍和胃，蔓荆子、川芎、葛根、升麻升举阳气，引药达病所。