从“病所—病因—病态”探析秦伯未对补中益气汤方证之认识

曾燕鹏 李雁 陈一凡 常孟然 骆长永 邹乔 孔煜荣 陈瑜 沈冠彤 杜怀棠

秦伯未是我国著名中医学家、中医教育家，有“秦内经”之美誉。秦老曾根据《内经》理论，总结并提出“病所、病因、病态”的辨证三要素[1]。本文从秦老提出的“病所—病因—病态”分析法进行辨证论治这一角度出发，对其关于补中益气汤的论述及临床验案进行整理与归纳，探析其临证应用补中益气汤所针对的病所、病因、病态，从而为中医临床更准确地辨证施用补中益气汤提供指导，以期为秦老学术思想的传承研究提供启发与参考。

1 秦伯未提出辨证三要素—病所、病因、病态

1.1 病所即病机的致病部位

病所是指把躯体、内脏和经络等系统分类，定位疾病的发病所在，是致病的靶点，是病机的致病部位。如《灵枢·百病始生》言“气有定舍，因处为名，上下中外，分为三员”，是把邪气伤人的场所以上下、内外划分而定病所；《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉……是动则病胀满，膨胀而喘咳，缺盆中痛”，则是按经脉循行部位的症状而辨病所；《素问·至真要大论篇》载“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾”，则是按脏腑出现的相应症状而定病所。

1.2 病因是病机的形成原因

病因即致病因素，一般分为内因、外因、不内外因3种。秦老在三因基础上提出了病因的十三个纲要(风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、虫、食、神、气、血)[2]，后又加入“精”一项[3]，形成十四纲病因辨证体系。其将各病因进行分类阐述并提供治法：如“风”可分为伤风、中风和内风，外风多由六淫之风邪引起，治法当以宣肺辛散，调和营卫，固表祛邪等；中风分真中和类中，真中属外风，类中则由内因而起，治疗宜搜风涤邪，疏表攻里，逐风除痰；内风多由血虚内生引起，治法当宜养血息风，滋阴潜阳，温养肝肾。

1.3 病态为病机的具体表现

病态是把病机的形态分类，是病机的表现形式，是一个或一组主要症状的集合。特别地，有些病态表现为中医所谓之“假象”，需结合病所、病因，把握病机而加以辨别。病态表现形式可以秦老《内经类证》一书为参，该书为秦老对《内经》论述之病症原文条分缕析，分类归纳，整理而成，共四十四类，基本以疾病的主要症状或其组合作为分类纲领，如中风类、寒热病类、水肿病类、妇科病类等[4]。症状是疾病的表现形式，而病态则对症状具有提纲挈领之作用，是病机的具体体现，分析疾病时提取病态要素，既能为病机的确立提供证据，也能为治法的提出提供参考。

1.4 病所、病因、病态独立而统一

秦老认为，辨证是从疾病过程中抽提出客观的自身规律，务使求得症状和病因的统一。故病所、病因、病态三者既是独立又是统一的。“独立”是指病所、病因、病态三者均可影响处方用药；“统一”是指三者的组合以病机为核心，分别反映病机的部位、成因与形态，是疾病内在本质与外在表现的完整体现，反映了中医学基于整体观念治病的特点，亦是中医“异病同治”的基础。

此外，疾病的病态又决定了论治时的灵活用药，体现“标本异治”“急则治其标，缓则治其本”的治疗方略。秦老指出，医者治病有一定的步骤，即观察症状，决定病因，商讨治法，然后处方用药。故临证时当先详察症状，抓住病态，紧扣病机，推求病因，判别病所；论治时，谨守病机，因机施治，结合病所、病因、病态，处方用药，方得良效。

“辨证”与“论治”一以贯之，法随证立，方从法出。秦老以《内经》相关条文例证分别由病所、病因、病态所确立的治法。如，“其高者，因而越之”为依据病所立法，“热者寒之”为依据病因立法，“惊者平之”则是依据病态立法等。疾病的复杂性以及病所、病因、病态三者联系的紧密性，要求治法与方药需综合考虑各个要素方可确立。为此，秦老创立了治法公式“(病因+病位)+症状”[5]，体现了病所、病因、病态三者的辨析对治法的确立均不可或缺。从“病所—病因—病态”分析法探析秦老补中益气汤，是阐明其辨证论治思想及应用该方经验的重要方式。

2 秦伯未对补中益气汤方证之认识

补中益气汤是秦老临证常用方剂，其虽未就补中益气汤做过专篇论述，但对此方的认识与应用散见于多篇论著中，秦老常以此方加减变化施治病人，充分展现了“异病同治”的特点。

补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，由“黄芪、甘草(以上各五分，炙)，人参(去节，三分)，当归身(三分)，橘皮(不去白，二分或三分)，升麻(二分或三分)，柴胡(二分或三分)，白术(三分)”组成。秦老对此方赞誉极高，谓其在脾胃不足，喜甘恶苦，喜补恶攻，喜温恶寒，喜通恶滞，喜升恶降，喜燥恶湿的原则下，用黄芪、人参、甘草补其气，升麻、柴胡升其阳，又以生血的当归和之，理湿的白术健之，疏气的陈皮调之。虽然药味较多，但目标明确，主次分清，配合严密。围绕脾胃的喜恶之性，补之、升之、和之、健之、调之，以复脾胃枢纽之用。由此可见，补中益气汤针对的病所当主要在于脾胃。

就病因而言，秦老认为，据李东垣《内外伤辨惑论》所述，补中益气汤主要用治饮食劳倦所致中气虚损，多见脱肛久泻不止，神疲肢倦，懒于行动，当属十四纲辨证辨“气”之“气虚”范畴，其治当以补中益气汤培养中气，汤中参、芪、草三味药物是补益中气的上选。张元素在《脏腑标本虚实寒热用药式》中指出，黄芪为甘温之品，入肺脾经，功擅补气生阳，为治疗诸虚之良药。尤在泾云“充虚塞空，则黄芪尤为专长也”。人参补中益气，令脾运胃健，五脏得养。甘草炙则气温，擅补脾益气。张元素认为，补脾气药中，芪、参、草为正品。而东垣曰“参、芪、甘草，泻火之圣药，盖烦劳则虚而生热，得甘温以补元气，而虚热自退”。虽言其标为热，证的实质却为虚，此为饮食劳倦，中气虚损，东垣用参、芪、草补中气之虚。《雷公炮制药性解》言“白术甘而除湿，所以为脾家要药，胎动痞满吐泻，皆脾弱也，用以助脾诸疾自去”，白术健运脾胃而助气血生化。《药性赋》载“陈皮，可升可降，阳中之阴也”，用之能恢复脾胃升降之枢轴，使中气得运，《雷公炮制药性论》言“当归头止血而上行，身养血而中守，梢破血而下流，全活血而不走”，秦老亦云当归用身，取其养血而中守之用，“血为气之宅”，血充而气更固。陈皮、当归俱为佐药，行理气补血之功。诸药针对中气虚损、气血生化乏源之病因，共奏补中气、健脾胃、运气血之效。

从病态上看，脾司中气，中气虚弱，主要表现为倦怠无力、懒言、嗜卧、行动气短；脾主升清，清阳不升，可见眩晕诸症；若中气下陷，则又可见小腹坠胀、脱肛等症。故李东垣《内外伤辨惑论》指出“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也；又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也”。《本草纲目》亦云“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”。因此，以升麻、柴胡为佐使，在前药补益中气、气血充实的基础上，升提气血，以解清窍不养、浊气不降之象。另由气分不足，中气虚弱引起的行动少气乏力，语音低微，表虚多汗等表现，当用补中益气汤加白芍、五味子以调中益气，补肺敛气[6]。秦老强调，此证应与脾胃虚弱证鉴别。脾胃虚弱者，主要表现为食呆、消化不良、大便溏泄等消化系统症状，以四君子汤为基础方进行加减即可。如黄元御《素灵微蕴》所言“中气者，阴阳升降之枢轴也。盖太阴以湿土主令，阳明从燥金化气，中气在太阴阳明之间，和平无亏，则阴不偏盛而阳不偏衰，燥不偏虚而湿不偏长，故脾胃运转，升降无阻。中气虚损，阴旺湿滋，堙郁不运，则脾不上升而清气常陷，胃不下降而浊气常逆，自然之理也”。可见中气虚损与脾胃虚弱有所区别，主要表现为脾气不升、胃气不降、清气下陷、浊气上逆诸症，此当为二者鉴别之要点。

3 从“病所-病因-病态”角度分析秦伯未应用补中益气汤之验案

3.1 发热案

患者，男，主因间断发热半年余来诊。既往慢性粒细胞白血病病史。每天傍晚开始发热达40℃，下半夜自汗身凉，热势大起大落已有半年。平素手心微热，两足不温，腰以下特别酸痛，大便数日一次。查体可见舌苔厚腻，脉沉细无力。秦老辨证：中气不振，下焦阴阳并虚。治法：甘温除热。处方：黄芪四钱，生熟地各五钱，当归身四钱，肉苁蓉四钱，升麻六分，白术三钱，泽泻三钱。次日晚上热即平静[7]。

按 根据秦老提出的“病所—病因—病态”三要素分析，首先辨明病态，发热是来诊时疾病的主要表现形态，故其病态为发热。随后寻求病因，患者久病出现发热，兼见两足不温、腰痛、脉沉细无力等虚象，可知发热由虚所致，病因当是久病气血耗伤。最后确定病所，根据手足心热、两足不温、腰以下酸痛、脉沉细无力的特点，推知其病所关乎肾，然脾为气血生化之源，久病气血损耗，脾自不能全，故脾必虚，脾虚生湿，湿浊下陷，加之肾阳虚，肾间浊气本重，共闭塞其下，致下脘不通，故可见大便不通、舌苔厚腻之表现[8]。由病态、病因、病所的确立可见，疾病的病机为脾肾不足，中气下陷，据此立法，当温肾阳，厚脾土，升阳气，化湿浊，方拟补中益气汤合济川煎加减，虽未用解热之药，却因用药直中病机，用药一剂而热解。

3.2 水肿案

患者，女，主因慢性肾炎尿毒症发病1年半来诊。初诊症见轻度全身性水肿，小便短黄有未尽感，大便时干时稀，面色萎黄不华，精神不振，语言轻微，饮食不佳，饱闷，恶心，呕吐，口干不欲饮，睡眠多梦，怕冷。兼头晕、目眩、耳鸣、腰痛、腹痛。诊查：脉迟弱，舌质淡不腻。秦老辨为脾肾阳虚，水湿泛滥之证，治以温阳利水，养血调气，方用真武汤合归芍六君子汤加减。

二诊：患者病情无明显变化，眼肿有化脓趋势，改用清宣淡渗法，清热祛风，消肿利尿。

三诊：患者脾胃弱不思饮食，恶心呕吐，治以补中益气法，药用炙黄芪、升麻、当归、白术、柴胡、炙甘草、陈皮、人参。

四诊：患者咳嗽、吐血，精神不振，有虚脱现象，改为扶元清肺法，处以西洋参粉、川贝粉。

五诊：服后血止，脾胃仍弱，又用补中益气法。处以炙黄芪、升麻、当归、白术、柴胡、炙甘草、陈皮、人参。

六诊：病渐好转，但近来食入即吐，并吐白沫痰，采用降浊化饮法，处以玉枢丹三分，分三次服[7]。

按 此患者的主要病态表现为水肿，病程已一年半余，水肿为全身性，兼见面色萎黄不华、饮食不佳、饱闷，可知其病因主要在久病耗伤中气。中气虚则升清降浊失司，清气不升、浊气不降，故见头晕、恶心呕吐、口干不欲饮、大便时干时稀等病态；再据其精神不振、语言轻微、怕冷、腰痛等病态表现而知有肾阳虚之病因，故病所当在于脾肾。初诊应用温养肾阳、补益脾胃之剂效果不佳，反见眼肿化脓原因即可能在于未细辨前述脾胃虚弱与中气虚弱之异同且过用温热之品所致。三诊、五诊时，待患者标证缓解、本证显露，用补中益气汤培补后天以治其本而获效，可见此患者主要病因在于中气虚损，病所虽涉及先天，但仍应以后天为主，中气运则湿浊化，后辅以降浊化饮之品，则可期因湿浊中阻、浊气上逆所致诸病态表现日趋好转。秦老治疗水肿常运用补益中气及养胃阴之法，源于其重视叶天士《临证指南医案》所述“脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养阴之法”。秦老认为，脾主中气，体阴而用阳，中气不运，最易湿阻，而脾恶湿，湿停成水，渍于肌肤为浮肿，当治以温阳、益气、调中、化湿为主。

3.3 胎漏案

患者，女，主因胎漏就诊。症见：腹不痛，色不紫，起坐则至，卧则否，惊悸头晕，脉形软弱。秦老认为：胎漏腹不痛，色不紫，此属虚候。起坐则至，卧则否，此属气分。惊悸头晕，脉形软弱，乃血去不荣所致。标似阴虚，实为阳不收摄，拟东垣益气法加减。处方：炒党参钱半，炙升麻五分，炒玉竹钱半，炒酸枣仁三钱，炙黄芪钱半，归身炭钱半，条芩炭钱半，苎麻根钱半，炙甘草八分，龙眼肉三钱。两剂后往复诊，甚平善，为之加减而瘥[7]。

按 患者主因胎漏就诊，表现为孕期腹不痛而阴道流血。根据秦老的“病所—病因—病态”辨治，此患者病态表现为胎漏。《景岳全书》云“妊妇经血不固者，谓之胎漏”。妊妇经血不固，有因于虚者，亦有因于实者。虚者有脾胃虚弱、肾气不足，实者有血热、血瘀等，患者症见腹不痛，色不紫，起坐则至，卧则否，惊悸头晕，脉形软弱，一派虚弱之象，故其为虚者所致，又兼惊悸眩晕，为气血不足，不能荣养心脉、头窍所致。而患者胎漏起坐则至，卧则否，有中气下陷之象。故患者病机当脾胃虚弱，中气下陷，病因在此案中未详述，需结合患者个人史、既往史等情况方知；病所表面上是在胞宫，实际上仍为脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，故治疗当以补益中气。《医宗金鉴》云“胎漏下血多因热”，虽患者未见热象，但仍需清热安胎，故秦老处方以补中益气汤为基础，去柴胡、白术、陈皮之辛燥、温燥伤血，易人参为党参，加酸枣仁、龙眼肉以养血补血，佐黄芩炭、苎麻根凉血止血，炒玉竹养阴生津，防伤及阴血。秦老指出“世人见血治血而不揣其本，可谓敷衍有余，成事不足”，强调了治病必求之于本的基本原则。

4 小结与展望

秦老提出的“病所—病因—病态”三要素辨治法，可据三者之相对独立性而具体问题具体分析、灵活用药；同时又应以病机统筹，确立“病所—病因—病态”的统一性，方可准确辨证。“病所—病因—病态”以病机为核心，又能反证病机推论的准确性。《伤寒论》所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即反映了依据病态表现，推求病因、病所而精确用药的临证施治取效要旨，亦是秦老提出“病所—病因—病态”三要素辨治法的意义所在。

临床中，补中益气汤除用治上述案例中的发热、水肿、胎漏等病态表现外，亦可用于胸痹、腰痛、耳鸣、咳嗽、便秘、痿证等的治疗[9-12]，是应用中医学“异病同治”理念的具体表现，也反映出中医辨证论治体系的普适性。

在秦老的学术思想传承方面，其提出的“病所—病因—病态”三要素分析法具有层次分明、辨证与治疗紧密联系的特点，容易掌握，使用简便。运用此分析法重新梳理秦老对各科病证、方剂的认识及临证验案，能够更快抓住要点，为更准确而系统地归纳总结秦伯未先生的学术思想提供思路和方法。