王沛教授温阳攻毒化瘀法治疗晚期恶性肿瘤骨转移疼痛经验

沈洋 孙韬 杨婕

王沛教授是新中国成立后北京中医学院培养的首批本科毕业生，也是第一批首都国医名师，在肿瘤的中医治疗方面多有心得、颇有建树，取得了卓著的临床疗效。骨转移是晚期恶性肿瘤最容易出现的并发症之一，超过3/5的癌症患者最终都会发生骨转移，前几位的骨转移癌分别是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌和甲状腺癌。骨转移瘤尤其在中老年患者中多见，大多数患者可发生全身多处骨破坏而导致疼痛。通常被侵袭的骨骼包括脊椎、肋骨、股骨、骨盆、肩胛骨等，甚至可转移到颅骨。而骨转移所导致的剧烈疼痛直接影响患者生活质量，造成失眠、抑郁、进食障碍等。

《素问·举痛论篇》中有关于疼痛的机制描述：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛。”包括寒邪外侵和气滞血虚，造成了“不通则痛”和“不荣则痛”。王沛教授认为，虽然癌痛病变过程异常复杂，但总因癌毒积留、闭阻经络，使气机失运、津液不能正常输布而瘀结，最终表现为寒、毒、瘀搏结，形成肿块，出现癌痛。癌毒致病暴戾，病情顽固，耗竭精气，如此往复，使机体成至虚之状。因此，治癌痛重在消癌毒。围绕寒凝、毒聚、瘀滞、正虚的特点，结合癌痛的性质、部位、影响范围等斟酌治法，筛选药物、合理配伍、以痛为腧、辨证施敷，通过内外结合有效缓解骨痛，可减少吗啡类药物用药产生不良反应，提高患者生存质量。有别于大量中医药治疗癌痛的临床经验[1-2]，王沛教授治疗晚期恶性肿瘤骨转移疼痛的特色概括起来，主要含以下四点：擅用温阳药温通散寒；擅用毒性药以毒攻毒；擅用虫类药活血化瘀；同时强调外治，使药性直达病所。现就以上四点治疗特色进行分别论述。

1 温阳药散其寒凝

《灵枢·百病始生篇》曰“积之始生，得寒乃成，厥乃成积”，《素问·阴阳应象大论篇》“阳化气，阴成形”，隋代巢元方《诸病源候论》提出“癥瘕病者，皆由久寒积冷，饮食不消所致也”，通过观察大量门诊肿瘤病人发现，晚期恶性肿瘤骨转移患者体质多虚寒，除疼痛以外，且多数患者伴有畏寒怕冷、疲乏倦怠、舌淡苔白、脉沉迟无力的症状。因此王沛教授认为阳气虚弱、寒凝瘀滞是骨转移癌形成的重要病理机制，应根据“虚者补之、寒者温之”的原则，采用温补阳气的方法。如《素问·调经论篇》有言“寒则泣而不能流，温则消而去之”，《外科证治全生集》提出“非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝结，此三味，酷暑不可缺也。腠理一开，凝结一解，血气能行，则凝结之毒，随之消矣”，说明温阳散寒法治疗肿瘤的重要性。王沛教授认为：“顾护阳气之根，保得一分元阳，便有一线生机。元阳强一分，瘤即消一分。”临床上使用频率最高的三张方药是麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、吴茱萸生姜汤，常用的药物有麻黄、肉桂、干姜、生附子、生川乌、生草乌、吴茱萸，这类辛温大热之品，正好与肿瘤阴邪内盛的病机特点相吻合，能达到破阴回阳、扶阳化阴、快速祛邪的目的。王沛教授根据疼痛部位的不同，选用不同的温通药，比如四肢骨痛用桂枝，以头颈部骨痛为主用细辛，骨痛牵涉肌肉用白芥子，痛在骨盆用乌药，痛在躯干用干姜、川椒，骨痛伴有颅内转移用藤梨根，疼痛寒凝明显用生附子。同时，王沛教授会反佐一些滋阴药，引阳入阴，比如生地黄、丹皮、白芍、麦冬、北沙参等，正如明代张会卿《新方八略引》所说“善补阳者；必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

2 毒性药以毒攻毒

王沛教授认为“毒”是指药物作用于患者所表现出来的偏性和恢复平衡的作用，从而纠正疾病的阴阳偏盛偏衰。以偏纠偏、以毒攻毒之法，是中医治疗疾病最初始的想法。《素问·五常政大论篇》认为 “是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药，攻邪也”； 明代张会卿对毒之偏性做了进一步阐释，“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。”宋代东轩居士《家传卫济宝书痈疽五发篇》记载“猛烈之疾，以猛烈之药，此所谓以毒攻毒也。”

王沛教授认为癌瘤具有迅速生长、发展、转移、压迫局部的特点，需要抓住时机，给予癌毒以毒性中药的正面打击，首先要保护好患者的正气，采用协同配伍的方法，将有毒药物与解毒药物配伍，比如吴茱萸与生姜搭配、乌头与赤石脂相配、附子与生甘草相配等；其次，所有有毒药物必须经过严格的炮制，患者拿到药物后，要严格遵守熬药方法，特别是有毒药物的先煎和时间的掌握；第三，选择适宜剂型，有的药物只适合用作散剂，以便控制剂量，比如马钱子，这样既可以发挥其治癌作用，又可以最大限度减少毒副作用，临床常用生半夏、生南星、雄黄、乌头、山慈菇、蟾酥、蚤休、细辛、马钱子、南方红豆杉等有毒药物。王沛教授特别擅用生半夏，临床常用量在10～15 g，最大可用30 g，强调生半夏需先煎1小时，以制其毒性。因为骨转移相对原发病灶形成需要一定时间，癌毒炽盛，非攻不克，只有性峻力猛的有毒之品才能以毒攻毒。王沛教授又强调临床使用该法，一定依据中医理论，结合病情及患者体质，严格把握毒药剂量，特别是中毒剂量和致死剂量，时时考虑顾护人体正气，攻毒适可而止。

3 虫类药活血逐瘀

肿瘤乃有形之物，属于“积”和“瘤”的范畴。汉代许慎的《说文解字》：“瘤，肿也，从病，留声。”北宋太医院所编《圣济总录》记载：“瘤之位义，留滞不去也。”王沛教授认为留滞不去的原因是有形的瘀血停留局部而成“瘤”。随着肿瘤转移至骨骼后，阻碍骨髓的经络通道，影响气血正常运行，会进一步加重气血瘀滞。气滞血瘀贯穿骨转移的全过程，是骨转移重要的病机之一。临床观察表明[3]，绝大部分骨转移患者可以看到瘀血表现，如骨痛明显、痛有定处，唇舌青紫、皮肤瘀斑甚至黎黑、表皮粗糙、脉弦涩等。

中医认为虫类药属于血肉有形之品，多属咸、辛，性温或平，大部分有小毒。由于辛味能散、能行，走窜温通，可荡涤积滞；咸味入肾入血、软坚散结，肾主骨生髓，以咸味药引经报使。“医者意也”，虫类药起效快、药效久、药力猛，王沛教授常把虫类药比作特种部队，作为癌性疼痛的首选武器，包括“海陆空”三军联合作战。临证3/5的药方含虫类药，每方1～3 味不等。常用的虫类药包括可以飞的“空军”：蜂房、虻虫、斑蝥、僵蚕；可以游的“海军”：干蟾皮(蟾蜍)、白花蛇、穿山甲、水蛭；陆地上的“陆军”：九香虫、全蝎、蜈蚣、壁虎、地龙、鼠妇、五灵脂、乌梢蛇、土鳖虫等。虫类药煎煮后常腥臭难闻，难以下咽，可在处方中佐以焦三仙、肉桂、肉豆蔻等调整气味，或将虫类药打粉装胶囊后服用。王沛教授治疗骨转移疼痛中使用频率最高的五种虫类药：(1)干蟾皮，是蟾蜍科动物中华大蟾蜍等的表皮，辛凉，有小毒，可解毒消肿，王沛教授一般将干蟾皮内服用量控制在10 g以下，以6～8 g为宜，避免恶心、呕吐。《本草纲目拾遗》指出其“治发疮，一切恶肿”[4]。现代研究发现，蟾蜍皮提取物及蟾蜍提取物均有抗肿瘤作用，体外实验显示，能抑制多种癌细胞的生长[5]，另外干蟾皮有镇痛作用，可以提高痛阈[6]。(2)蜈蚣，辛温，有小毒，归肝经，可攻毒散结。《本草述钩元》提到其“治心腹寒热，积聚，胀满，癥瘕，痫证，谵妄”。《虫类药物的作用》指出蜈蚣“对于肿瘤及疮疡痈毒，皆有消坚化毒之效”[7]。现代研究发现，蜈蚣有抗肿瘤作用，能增强免疫功能[8]。蜈蚣性走窜，具有搜风散结作用，可用于治疗各种恶性肿瘤，尤其是骨转移等难治之症用之更佳。历代本草均记载蜈蚣有毒，但实际临床使用相对安全[9]。有的医生用量很大，绝非几条而已，不必过多顾虑有中毒之虞。王沛教授在临床上一般用量为3条。(3)全蝎，甘辛平，有毒，归肝经。现代研究发现，全蝎有镇痛肿瘤作用[10]。全蝎的功能主治与蜈蚣类似，均有攻毒散结的作用，但全蝎毒力较小，攻毒散结之力不及蜈蚣，然而全蝎有止癌痛作用，两药同用能增强效力。全蝎的主要有效成分应在其钩部，即蝎毒，是一种类似蜂毒的有毒成分。入药时其蝎毒或被事先取走，或被加热破坏，故一般不会中毒，可放心使用，其用量一般为3～6 g。(4)白花蛇，为蕲蛇、银环蛇幼蛇的干燥全体，味甘咸，性温，有毒，归肝经，功能搜风攻毒。《虫类药的应用》[11]指出“在动物实验中，蛇毒可使肿瘤部分萎缩”。现代研究发现，白花蛇有抗癌作用[12]，内走脏腑，外达皮肤，可用治各种恶性肿瘤，并有镇痛和增强免疫作用，王沛教授常用于治疗肝癌骨转移疼痛治疗，疗效较好。(5)斑蝥，为芫青科昆虫南方大斑蝥等的干燥虫体，辛热，有毒，归大肠、小肠、肝、肾经，功能攻毒蚀疮，破癥散结。有研究证实，斑整毒素对原发性肝癌有一定疗效[13]。斑蝥用于治疗恶性肿瘤古已有之，清代沈金鳌编撰的《沈氏尊生书》载本品与玄明粉同用，内服治癥瘕。王沛教授用斑蝥很慎重，大多外用，经特殊炮制后才用于内服。

4 强调外治，药性直达病所

王沛教授认为恶性肿瘤是以局部病变为显著特征的全身性疾病，是机体内环境紊乱，升降出入不利，清浊相干，浊邪不化而成。治疗时应局部与整体分治，局部攻击已成之邪，全身调理未成之势，正如《理瀹骈文》所述“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，医理药性无二，而法则神奇变化。”清代《医学源流论》：“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。”利用中药透过皮肤、黏膜、穴位、孔窍等部位，药力直达病所，止痛迅速有效，发挥局部和整体调节作用，以达到止痛目的，有效避免大量抗癌中药内服带来的脾胃功能负担[14]。一般把药物打成细粉与敷料混合后直接贴敷于骨转移疼痛处，通过药力作用于引起疼痛的病灶，同时根据不同的瘤种，辨证取穴，配合穴位贴敷，简便易行，利于同行传播推广。中药打粉后，油、蜜等赋形剂和之，根据临床辨证需要，以黄酒、小磨香油、陈醋或米醋、蜂蜜等调成糊状，置于纱布上，敷在穴位处或阿是穴处，并用艾灸或红外线灯加热该处1小时，贴覆时间通常为4～8小时/次/天。必要时，还常以箍围之法外敷，即敷满整个病变部位，超过肿势范围，或敷于肿瘤四周，不完全涂布，围敷束其根盘，截其余毒，可消肿，又不令壅滞。多项动物及细胞实验研究表明中药外敷止痛机制包括：富含挥发油的药物经皮吸收，逐渐渗透至肿瘤血管内皮，干预肿瘤细胞的微循环，拮抗肿瘤组织周边及瘤内纤维蛋白的聚集，缓解癌肿对患者骨膜上痛觉神经的化学性刺激或物理性压迫，减慢刺激信息的传递，从而达到止痛目的[15-18]。

骨转移疼痛多出现遇冷加重、得温则减，故辨证为寒、虚、瘀血引起的阴证，骨转移病程长，“久病入络”，病程日久可加重疼痛，治疗上多采用温阳散寒、活血通络治法为主。在此基础上形成了“消痛七君子”，外用治疗以丁香、细辛、肉桂、炮姜、全蝎、穿山甲、生半夏这七种中药作为基础：若疼痛剧烈，加川乌、草乌、延胡索，疼痛更甚者，可加用麝香1 g；偏热者，可加大黄、冰片；偏寒者，可加小茴香；胀者，加薤白、木香、枳壳；刺痛者，加乳香、没药。另外可根据疼痛部位不同，酌情加用引经药。王沛教授还习惯搭配芳香药，因其具有辛香走窜、善循经络而行的特点，可理气活血、破瘀散结，又可助其他药物吸收扩散，是临床中药外治中不可缺少的组成部分。

5 小结

在传统中医理论的指导下，王沛教授提出“寒凝”“毒聚”“血瘀”是晚期恶性肿瘤骨转移疼痛的主要病理机制，以“温阳攻毒化瘀”为总的治疗原则，以“内服药+外用药”作为治疗途径，体现了“温阳药温通散寒，毒性药以毒攻毒，虫类药活血化瘀，外用中药直达病所”的个人治疗特色。王沛教授更以药物自身特性为依据，遵寒热温凉之气、升降浮沉之理、酸苦甘辛咸之性，以及各个药物的特殊适应症，精选药味，使不留一无用之卒，各个为骁勇之士。根据患者病证，层次分明，抓主要矛盾，解决疼痛症状。同时，擅用虎狼之药，运用得到，平衡全身邪正关系，亦可攻毒祛邪，只有将恶性肿瘤骨转移疼痛控制，才能把恶性肿瘤变成慢性疾病，真正提高患者的生活质量。