从浊毒困脾探讨论治早期2型糖尿病经验

彭良岳 唐奇志 梁嘉朗 许茜

2型糖尿病是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的代谢性疾病，属中医“消渴”范畴。自清代《临证指南医案·三消》中提出消渴的病机为“阴虚燥热”以来，今人亦将2型糖尿病的基本病机定义为阴虚燥热。现代医学中2型糖尿病的诊断是以实验室检查空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L作为诊断标准。而早期2型糖尿病患者多起病隐匿，发病初期往往无典型的“三多一少”症状，仅血糖升高，既无燥热的表现，亦无阴虚的外候。因此，越来越多的医家认为“阴虚燥热”学说与早期2型糖尿病患者的临床表现并不完全相符，“阴虚燥热”学说既不能解释无症状糖尿病，也不能完全指导早期2型糖尿病的临床治疗，已不适用于庞大的2型糖尿病患者群体。近年来，脾与糖尿病的关系越来越受到重视，从脾论治糖尿病也取得了较好的成效[1]。由于物质生活水平的提高、工作环境的改善等导致高摄入、低能耗，机体能量过剩，早期2型糖尿病虽症状不明显，但血糖已升高，内蕴为浊毒之邪，本文从浊毒困脾角度探讨论治早期2型糖尿病的发生发展，以期为中医药治疗2型糖尿病提供新的思路。

1 病理基础

早期2型糖尿病的病理基础为浊毒，浊毒可困遏脾气转运，致水谷精微等运化不利，血糖、血脂等因而升高，从而导致早期2型糖尿病的发生。

1.1 浊毒之认识

浊者，不清也。浊源于谷食不能正常化精，在体内蓄积而成。毒者，邪气蕴结不解之谓。毒邪致病常保留原有邪气的特点，又具备暴烈的性质，即所谓“邪盛谓之毒”[2]。浊属阴，血亦属阴，浊邪容易沉积于血分之内，在脉道蓄积过多，日久淤败腐化壅滞于血分必酿毒性，转化为浊毒[3]。早期2型糖尿病之浊毒的本质是水谷不化精微，体内代谢失常的血糖、血脂过多蕴积，内壅血分所酿生的具有毒害作用的病理物质，谓之浊毒，与现代医学所提的“糖毒性”“脂毒性”异名而同质。浊毒致病兼有浊、毒二者之长[4]，常胶结难解、致病广泛、变幻多端、缠绵难愈。

1.2 早期2型糖尿病之脾虚失健

自古至今，不乏有从脾论治2型糖尿病的论著，其病机主要责之于脾失健运。脾失健运的原因有运行无力和运行不利。阳主动，气行津，运行无力主要与脾阳不足相关[5]。运行不利主要为脾气被困，不能发挥正常的运化功能所致。近代有不少医家从脾运行无力即脾虚论治2型糖尿病[6-7]，然而从“脾虚”论治早期2型糖尿病的观点亦具有一定的局限性。患者初诊时往往伴有形体肥胖、舌苔厚腻、倦怠等脾失健运之证象，虽邪气内盛，但脾气未虚，仅受邪气所困，致运化失常，不能输送精微，如能及时祛除邪气，便可恢复脾运化水饮谷食功能，病情可缓解甚至逆转为正常状态，如徐云生教授使用健脾化痰法治疗早期2型糖尿病，可诱导出现代医学所谓“2型糖尿病的蜜月期”，使患者在脱离降糖药物的情况下仍能维持血糖的正常水平[8]；王桂娟等[9]回顾性分析16例中药联合二甲双胍治疗初诊断2型糖尿病患者，治疗6个月后，血糖、C肽等指标恢复正常范围。由此可见，中西医结合治疗早期2型糖尿病亦有利于胰岛功能的恢复。早期2型糖尿病诱导出蜜月期的机制可能为通过降糖、降脂等方式的干预，使胰岛β细胞功能得到一定的恢复，从中可以启示，异常升高之血糖、血脂属于中医困脾之浊毒，早期2型糖尿病的病机为浊毒困脾、脾运不利，若能使困脾之浊毒得去，有望使脾恢复正常的运化功能，脾气健运则血糖归于正常。

1.3 早期2型糖尿病之浊毒困脾

早期2型糖尿病浊毒病因多样，如饮食不节，嗜食肥甘厚味，超出脾的运化能力，运化失职致湿浊内生，蕴郁日久而酿生浊毒。情志失调，长期恼怒惊恐，忧思过度，肝失疏泄，横逆犯脾，脾亦失升降乖戾，气血运行失常，津液、精微不得正化，湿浊内停，浊毒由此内生。禀赋不足，体型肥胖之人多湿，湿浊日久则酿生浊毒。可见，浊毒的病因可由数食甘美、情志失调以及禀赋不足所致，与早期2型糖尿病患者高能量摄入、精神压力过大和遗传因素等现代并因相一致。

2 浊毒困脾是启始因素

浊毒既是代谢产物，也是致病因素，浊毒由浊蕴久而来，而脾喜燥恶湿，故浊毒致病首先困脾，浊毒困脾，阻滞中焦气机，脾运化不利，津、液、气、血输布障碍，从而形成早期2型糖尿病。浊毒困脾可以通过启动胰岛素抵抗途径导致早期2型糖尿病的发生，胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要发病机制之一，是指各种原因导致的靶组织对胰岛素敏感性降低的一种状态，贯穿于2型糖尿病的发生发展，在2型糖尿病的前期就已存在。早期2型糖尿病除了血糖升高外，还常表现为高脂血症，升高的脂肪酸和甘油三脂通过损伤胰岛β细胞分泌胰岛素功能、诱导胰岛β细胞凋亡、干扰胰岛素信号传导通路等途径诱发胰岛素抵抗[10]。高脂血症可归属于中医“浊毒”范畴[11]，血脂亦来源于水谷精微，如《灵枢集释》云“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满”，此膏即血脂。谷食代谢异常，得不到正常的运化输布，痰、湿、浊、脂等堆积体内，血脂因而升高，壅积体内，酿生浊毒，壅于血分，气血经络运行受阻，阻碍胰岛素传导途径及其通路，从而引起胰岛素抵抗。韦少玲等[12]认为血浊内蕴进而酿生毒性与胰岛素抵抗的发展密切相关，同时也是形成糖尿病的病理基础。早期2型糖尿病患者虽“三多一少”症状不典型，但浊毒已成，蕴积于血分，形成困脾之病机，启动2型糖尿病的进程。如浊毒不解，进而化热，上灼心肺则口干多饮；困遏中焦则多食易饥；下劫肾水，肾开阖失司，精微直祛膀胱，则尿甘、小便量多，由此形成2型糖尿病诸症。

3 浊毒伤及脏腑经络是产生变证的根源所在

早期2型糖尿病虽症状不明显，而血糖已悄然升高，内蕴为浊毒之邪，除困脾外常常累及脏腑经络而变生他症。脏腑因浊毒损伤后，则易再生浊毒，进一步损伤经络，耗灼气血津液，加重气血津液之生成输布障碍，败坏形体，变生多种复杂病证，且病情多缠绵难愈而转“坏病”。

3.1 浊毒困脾与糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，主要表现为神经性疼痛(烧灼感、电刺感、刺痛、射痛等)，尤以双下肢末梢麻木及感觉异常为突出表现，现代医学认为该病发病机制主要与高血糖相关，其高血糖状态即为浊毒内蕴，脾主四肢，脾为浊毒所困。一者四肢阳气运行受阻，不通则痛；二者脾不能散精于双下肢，下肢末梢不荣则痛，故见肢体末梢麻木不仁，呈蚁行感，多伴疲倦乏力、气短懒言等脾气不运等表现。王东军等[13]认为浊毒相干是糖尿病周围神经病变的致病关键，其浊毒可由脾虚生湿而来，浊毒内蕴，阻碍阳气运行，加之阳虚寒凝，不通则痛。王珏等[14]用基于浊毒理论的化浊解毒中药治疗糖尿病周围神经病变可明显改善神经传导功能，也提示了糖尿病周围神经病变的发生发展与浊毒密切相关。

3.2 浊毒困脾与糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管病变之一，其病理机制为在长期高血糖高血脂状态下，肾小球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，在终末期糖尿病肾病患者常以水肿、小便量少为主要表现。2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病[15]，陈烁等[16]认为糖尿病肾病早期为饮食水谷不得正化进而酿生浊毒，随“脉气”周流，伤肾中脉络所致，正与现代医学的高糖高血脂状态下损伤微小血管的病理相一致。在糖尿病肾病早期，常无水肿、小便量少等症状，而以小便夹泡沫为伴随症状，此为浊毒困脾所致，脾失其固摄，精微物质直趋膀胱则遂溺外泄，肾为先天之本，脾为后天之本，浊毒困脾不解，后天病及先天，浊毒伤及肾中脉络，肾之封藏失职，进一步加重精微外泄，故可见小便夹有泡沫或尿有甜味。

3.3 浊毒困脾与其他并发症

浊毒困脾不解，随血液无处不达，如郁于肌肤，肺气不宣，则可见皮肤瘙痒；《兰室秘藏》云“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”，脾运化转输精微不利，眼目不能得精气之濡养，可见视物模糊，进而发展为糖尿病视网膜病变；浊毒日久不去，必成瘀血内阻之势，浊毒与瘀血胶结，常见趺阳脉搏动减弱、舌下络脉瘀张、肌肤甲错等瘀血内阻之象。

4 治当化浊解毒

浊毒为病理产物，治法上当以因势利导为原则，毒为浊之久蕴不解，浊化则毒解，故化浊解毒为早期2型糖尿病的治疗大法。化浊解毒法当随证灵活运用，以芳香化浊解毒为主，根据不同的症状辅以健脾、除湿、清热等法，常需识此，勿令误也。

4.1 芳香化浊解毒

早在《素问·奇病论篇》就已提到用芳香化浊之品治疗消渴，如“转为消渴，治之以兰，除陈气也”。浊为精微的不归正化，化浊法有转化之意，可将异常的浊气转化为机体可利用的精微濡润五脏六腑，化浊药物有藿香、佩兰、陈皮、苍术、砂仁、香薷等，此类药物辛散能行，可以畅中焦之气机，气行则浊化，常用于口干不欲饮、口中粘腻、泛酸、舌苔白腻等症。康学东等[17]运用浊毒理论自拟化浊颗粒(枳壳、山楂、丹参、鸡内金、黄连、黄柏)联合降糖西药治疗痰湿困脾型2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝(痰湿困脾型)效果明显优于单纯西药治疗(P<0.05)。基础实验也证实，化浊解毒方对糖尿病模型大鼠确实能起到很好的降糖作用，其机制可能与改善胰高血糖素样肽-1水平相关[18]。

4.2 除湿化浊解毒

湿来源于水液代谢异常，浊来源于谷物代谢异常，二者虽来源不同，但湿久会凝浊，二者同属于性粘滞之病理产物，不可截然划分，无湿则浊不独生，故化浊之法可少佐除湿之品，如茯苓、猪苓、扁豆、山药、薏苡仁等，常用于身体困重、大便质溏或不爽等症。

4.3 健脾化浊解毒

早期2型糖尿病虽正气未虚，但通过健运脾气的方法可使脾的运化能力增强则浊毒易去。土爱暖而喜芳香，浊属阴邪，得阳则化，脾气健运则精微布散得以濡养周身。治疗上可运用苍术、白术、黄芪、党参等补脾益气药物，现代药理研究发现[19]，黄芪、党参等具有改善胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性等药理作用。唐奇志等[20]用姚氏芪薏四君子汤(黄芪、薏苡仁、党参、白术、茯苓、甘草)治疗2型糖尿病，对比二甲双胍组有较好的降血糖作用，其机制可能为通过降低甘油三酯、总胆固醇、脂联素、瘦素等途径改善胰岛素抵抗，从而达到降低血糖的作用。

4.4 清热化浊解毒

浊毒蕴结，缠绵难愈，容易化热，早期2型糖尿病患者浊毒化热者并不少见，常表现为口干多饮、舌淡红，苔黄腻，故宜清热化浊解毒，常用药物有黄连、黄柏、栀子、黄芩等。涂春联等[21]单用黄连解毒汤(黄芩、黄柏、黄连、栀子)治疗肥胖2型糖尿病，对比单用二甲双胍组疗效显著且不良反应少。临床研究也表明，清热解毒方(丹参、黄连、麦冬、黄芩、西洋参、大黄、玄参 、生地黄、金银花)可通过降低白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症因子的水平延缓糖尿病的进展[22]。

5 结语

近代来，关于2型糖尿病基本病机学说的提出呈现百家争鸣的景象，现代医学对2型糖尿病病理机制的研究也日新月异。2型糖尿病为慢性起病过程，起于微而见于著，其微在于血糖悄然升高，其著在于“三多一少”症状逐渐明显，从浊毒困脾论治早期2型糖尿病，丰富了2型糖尿病的现代病机理论。在2型糖尿病早期，如能灵活运用化浊解毒等法，有望改善胰岛功能，甚至逆转糖尿病病程，延缓早期2型糖尿病并发症的发生，提高患者的生活质量，值得临床探讨。