从中西方医学誓言看现代医学伦理的异源同流

岳铭坤 叶利军

中国传统医学誓言，多是存在医家的医学典籍中，春秋战国的《黄帝内经》已经初步形成医学誓言的规范，同时也是中国最早独立探讨医学伦理的著作，至唐代孙思邈《备急千金要方》，开篇《大医精诚》为代表，其提炼出中医高尚的医德和医术，被誉为东方的希波克拉底誓言[1]。西方医学誓言，以古希腊希波克拉底《希波克拉底誓言》为代表，其详细论述了作为医生应该具备的道德准则，并奠定了西方医学伦理基础[2]。但是中国古医学与古希腊医学却异源同流，尽管研究对象相同，然而产生的文化背景，所经历的社会历史发展道路之不同，其医德宗旨、规范性等各具所长，而又在医学伦理上殊途同归。本文拟就从中西方医学誓言看现代医学伦理的异源同流进行探讨。

1 中西方医学誓言的异同

1.1 中医医学誓言的文化来源

中医植根于五千年中华民族优秀传统文化中，深受儒、佛、道家思想影响。儒家提倡“仁者，爱人”思想，在其影响下，孙思邈在大医精诚中总结“仁心，仁术”的医学誓言理念，晋代名医杨泉指出“夫医者，非仁爱之士不可托也”。[3]强调了“仁”作为行医资格的第一要义。佛教强调“普度众生”的思想，《黄帝内经》指出学医的目的就是“普救众生”。孙思邈将佛家“普度众生”的理念，融合到医学中，进而提炼出“普同一等”的医学伦理理念。明代名医万全在其著作《幼科发挥》中说“与吾不合之人求治，予以活人之心，不记宿怨”[4]。道家老子在《道德经》中倡导“节欲以养其身”淡泊名利的思想。在其影响下，《素问·上古天真论篇》云“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿”。[5]提倡行医者应该达到知足寡欲、返璞归真的境界。

1.2 西方医学誓言的文化来源

西方医学誓言受到古希腊文化、基督教教义、文艺复兴中人道主义等影响。著名西方《希波克拉底誓言》受希腊神话的影响，神被赋予医疗的能力，在誓言开篇就提到“我谨向阿波罗神、医神、健康女神、药神及在天诸神起誓，将竭尽才智履行以下誓约：视业师如同父母，终身与之合作倘违此誓或此时言不由衷，诸神明鉴，敬祈严惩。”[6]通过仪式对医生赋予神圣性的规范条约，这就是西方医学誓言的初始形态[7]。中世纪受基督教“平等、慈爱”等教义的影响，在《迈蒙尼提斯祷文》中“神清求体健，尽力医病人。无分爱与憎，不问富与贫。凡诸疾病者，一视如同仁”。[8]虽然带有浓郁的宗教神学色彩，但是强调对患者不论贫穷困苦，都要一视同仁的诊疗，并且用祷文的形式提高了西方医学誓言的品质。在文艺复兴时期，西方医学进入了近代医学伦理阶段[9]，提倡人文精神。瑞士医学伦理学家巴拉·塞尔萨斯在《药理学》中表明“医生最重要的道德，就是要将他的所有一切奉献给病人的牺牲精神[10]。”他把患者放在第一位，提出了医生要有奉献精神。

1.3 中西方医学誓言规范性的差异

中国医学誓言对医生多是道德性的要求，法律规范条约较弱，比如“勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼”[11]。仅仅只是提倡，没有形成法治论的管理思想[12]。西方医学誓言加入了法律条纹，强调法律责任，形成以法治德的管理理念。例如“十二铜表法”中明确规定由于医生手术疏忽导致的奴隶死亡，医生要进行相应的赔偿[13]，用法律形式明确了医生的责任，表明西方人把法制理念引入了行医的过程，这是中西方传统医学誓词的最大区别[9]。在现代医学伦理中，医学誓言的规范，需要完善的法律保障机制，这样既能为医务人员创造安全的工作环境，又能保障患者的合法权利，从而缓解紧张的医患关系。

1.4 中西方医学誓言功利观的区别

由于中国的人道观念倾向于群体本位[14]，所以在中国医学誓言中同样带有强烈的社会责任感和家国情怀。宋代范仲淹：“不为良将，但为良医。”张杲在《医说》中奉劝医生“绝驰鹜利名之心，专博施救援之志”[15]。清朝叶天士一直都以“良医处世，不矜名，不计利，此其立德也”[16]来警示自己，主张医生行医时行医时应当带有强烈的责任感和自觉的敬业精神，不计酬劳、不图名利的治病救人。西方的人道观念倾向于个人本位，所以西方医生不忌讳个人功利。希波克拉底誓言中“凡授余艺者：余敬如父母，为终身同甘共苦之侣；倘有急需余必接济。视彼儿女，犹余手足，如欲受业，余无偿、无条件传授之”[6]。西方誓言承认医生可以凭着医术在金钱上获利，而且还能获得名声，学生要对老师及其子女承担义务。但是在中国自古就讲究尊师重教，这样的优良传统已经注入了中医的血脉中，而凭借医术在金钱和名声上获利，更是中医所不齿的。

2 中西方医学誓言的相同点

2.1 中西传统医学誓言对病人一视同仁原则

中国明代外科学家陈实功著作在《外科正宗》中提到“医家五戒十要”，其中一戒：“凡娼妓及私伙家请看，亦当正己视如良家子女，不可他意见戏，以取不正，视毕便回。”古代娼妓社会地位低下，但是作为医生不能因为身份，而采取歧视的态度。儿科圣手万全曾说：“视人之子，犹己之子。”强调医生的道德修养，站在患者的角度去诊疗病人，替患者考虑周全，不论患者贫穷富贵，都要用一视同仁的态度去诊治。德国著名医生胡弗兰德在《医德十二箴》说：“在病人面前，该考虑的仅仅是他的病情，而不是病人的地位和钱财。”[17]名医迈蒙尼提斯则对医者要求：“无分贫富，无分憎爱，化诸多疾病患者必须一视同仁。”1949年《医学伦理学日内瓦协议法》：“我凭着良心和尊严来行使我的职业。我首先考虑的是我的病人的健康。”[18]现代医学伦理，更讲求整个医疗卫生系统对病患的公平性，无论病患来自贫苦的山区，还是所处社会职业不同，都要平等的救治。

2.2 中西方医学誓言都追求医术精益求精的医道信念

中西方医学誓言均认为医学是“至精至微”的学科。在《黄帝内经》中明确要求行医者要“上知天文，下知地理，中知人事”，把医术精湛当成毕生的追求。清朝名医程国彭在《医学心悟》中：“其操术不可不工……其读书明理，不至于豁然大悟不止。”为了追求医术的精湛，他要求医者“须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉”。清代医家赵濂的行医心得：“医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓……知此乎，则医之能事毕矣。”希波克拉底强调：“任何一种艺术(尤其是医学)，如果经过屡次挫折，反复的实践，经常的讨论，仍毫无进展，那是一种耻辱。”[6]要求医生持续不断的学习医术，并忠告年轻人“时间之中有机会，而机会之中却没有多少时间”[6]，从而抓紧时间精研业务能力。医学是一门高度专业化、技术化的学科，当今处于信息爆炸、科技高速发展的大背景之下，因此对于医师来说，必须牢牢树立终身学习的信念，持续专研，不断拓展能力，这不仅是提高业务能力的需要，也是确保诊疗服务质量的保证。《国际医学伦理规范》(1949年)在医生职责里就明确规定，医生必须在医学技术上精益求精，从而以此鞭策自身，通过不懈学习，努力提升医疗服务水平，在医疗实践中医务人员必须树立终身学习的理念，不断更新医学技术，提高服务水平和质量。

2.3 中西医誓言明确了患者知情同意权

2018年贺建奎通过CRISPR-Cas9基因编辑技术敲除了一对名为“露露”和“娜娜”的双胞胎的“CCR5”基因，并且这对双胞胎已经健康出生[19]。“基因编辑婴儿”事件中，贺建奎在知情同意书上淡化试验的风险，导致受试者并不是完全知情的情况下做出同意选择，基因编辑出生的婴儿“娜娜”和“露露”更是完全剥夺知情同意权[20]。但是中西医明确患者知情同意权历史由来已久，早在古希腊亚里士多德提出：“医生有义务给予患者知情权。”[21]在1946年西方《纽伦堡法典》第一次指出受试者的知情同意权，而后在《赫尔辛基宣言》中，首次用法律的形式明确了患者知情同意的权利。在1998年，中国公布《执业医师法》明确规定了，“禁止医生在没有经过患者或其家属的同意下进行医学治疗的法律”，这是中国通过法律条文的形式，承认了知情同意权的法律效应。在2011年《中国医师宣言》“患者至上”原则中：“尊重患者的权利，维护患者的利益。尊重患者及其家属在充分知情条件下对诊疗决策的决定权。”通过不断完善患者知情同意权，也使该项权利真正的成为一项保障患者自身利益的权利，推动建立良好的医患关系。

3 小结

中西方医学誓言的发展，对现代医学伦理起到了巨大的推动作用，虽然它们指导思想等方面基本一致，但由于受到不同历史文化等影响，这两个誓言在表现形式、医德宗旨等存在着差异，现在中西方医学精神则都强调二者的结合。因此，中西方医学誓言的差异性比较研究，有助于建立良好医患关系，有助于现代医学伦理的精神建设，有助于推进现代伦理建设与医疗实践。有助于有效提高医学生及医务人员的德育素养，增进对职业道德认知，对践履医学誓言拥有重要的价值启示。