从湿邪论治变应性鼻炎

孙帅玲 马晓北

在中医学中，“六气”“六淫”概念中均含有“湿”，但其含义和意义却是大相径庭，前者表示人类及自然界生物赖以生存的条件，称为湿气；后者则表示对机体有害的致病因素，称为湿邪。“湿邪”一说最早见于《黄帝内经》，经过后世医家的继承和发展，对该学说认识不断得到完善，临床中疑难杂病从湿论治具有良好的治疗效果。国医大师路志正教授系统总结了中医湿病理论和临床证治经验，创造性提出“北方亦多湿”“百病皆由湿作祟”的发病理论[1]，在临床诊疗中发现多数患者体内都有湿邪。变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴，以突然和反复发作鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻流清涕为特征[2]。目前，西医认为该病主要与环境、体质有关，由于临床缺乏特效药物或手段导致该病常常反复发作，甚则出现哮喘、中耳炎等伴发病，严重影响了患者的身心健康和生活质量。中医学以整体观念、辨证论治为基本准则治疗该病，有其独特的优势。本文旨在通过探讨湿邪与变应性鼻炎相关性为临床诊疗提供借鉴与参考。

1 湿邪与变应性鼻炎的相关性分析

湿邪与变应性鼻炎相关性可以从以下三个方面进行简述：(1)临床表现：湿邪停聚鼻窍，鼻塞、清涕、喷嚏、鼻痒、舌质胖嫩齿痕、苔白微腻是变应性鼻炎临床症状表现为湿的证侯，检查可视下鼻甲肥大水肿，鼻黏膜苍白，表面水汪汪如鱼鳔样；(2)病程、致病特点：变应性鼻炎病程缠绵，反复发作，难以根治的特点与湿邪致病特点十分相似；(3)兼证：两者临床上常伴有气机升降失常，阳虚和脾胃虚弱的兼证。湿邪虽然与五脏相关，但是与脾脏的关系最为密切，《临证指南医案》[3]中记载：“湿喜归脾者，以其同气相感故也”。

1.1 湿邪与致病菌关系论述变应性鼻炎发病理论依据

湿邪包括内湿与外湿[4]。外湿为六淫之一，多由气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致；内湿既是病理产物，又是致病因素，多由饮食不当、情志失调等致脾失健运，水湿停聚而生。二者既可以单独侵袭人体发病又可以相互作用使人体发病。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……揆度以为常也。”湿邪袭人，脾脏首当，脾居中焦属土，为气机升降出入的枢纽，脾气主升，脾为阴土，喜燥恶湿，对湿邪有特殊的易感性。肺主宣发肃降，通调水道、输布津液。脾脏受损，外湿不散，内湿停滞，外湿侵袭与内生湿气相互作用，致脾阳不振，运化无权，水湿停聚，上逆于肺，肺失宣肃，发为鼻鼽。若脾胃虚弱则湿邪停滞，外感之湿邪有感于同气之湿，外湿引动内湿，外湿与内湿相合，困厄脾胃，上逆于肺发为鼻鼽。李中梓云：“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”脾为运化水谷精微、水液之要塞，脾气虚弱，津液失布，聚湿成痰，上扰清窍，出现鼻涕、鼻塞等症状，缠绵不愈。潮湿环境影响病原微生物的繁殖和传播，它是外湿导致变应性鼻炎的重要途径之一。湿邪不仅指水湿, 其在一定程度上还包括一定湿度和温度下而生长繁殖的病原微生物[5]，研究发现[6]病原微生物中的螨变应原浓度与变应性鼻炎的发病有关，尘螨尤其适宜在湿度为60%～80%温度在20～30℃之间的环境中繁殖与生存。黄河银等[7]对1216例变应性鼻炎患儿的临床资料进行回顾性分析发现吸入性变应原主要以尘螨和蟑螂为主。赵维维[8]回顾性分析565例过敏性疾病患变应原，结果显示尘螨组合、屋尘是该类疾病的主要变应原。

1.2 湿邪与免疫机能关系论述变应性鼻炎发病理论依据

临床中发现阳气不足的病人都不同程度地存在水液代谢障碍和免疫机能低下。湿邪致病易致机体阳虚，气不化水，水湿停聚，湿邪酝酿，留滞于脏腑经络，阻滞气机，升降失常，偏盛之湿邪郁遏阳气，阳郁失布，两者相互作用，产生恶性循环，进而导致病情反复发作，迁延不愈。叶天士在《温热论》：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”提示湿盛伤阳。阳气被偏盛之湿邪郁遏，无法正常输布于全身各处；鼻窍功能的正常发挥有赖于清阳之气的宣发，脾胃为气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”的功能正常发挥，保证鼻窍等五官诸窍的生理活动的正常。若脾胃失健，清阳不升，不能上宣鼻窍则鼻炎发作。孙雅玲等[9]认为变应性鼻炎反复发作的原因与中焦失运，清阳下陷，精微物质滞留中焦，形成浊、湿、痰、饮等病理产物有关，湿浊上扰清窍，则可出现鼻涕、鼻塞等鼻窍不利之症。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“胃气既病则下溜……清阳不升，九窍为之不利。”现代研究认为，外湿可降低细胞免疫功能, T淋巴细胞亚群异常, 致免疫系统功能紊乱, 使机体对病原体的易感性增加。严灿[10]对湿阻证患者T淋巴细胞亚群、白介素Ⅱ受体、红细胞免疫功能, 尿木糖排泄率等指标变化进行观察, 发现湿阻证的患者的免疫调节出现紊乱。

1.3 湿邪与水液代谢关系论述变应性鼻炎发病理论依据

湿邪伤人，好犯于人体下半身，然鼻位于头面至高之处，与湿邪致病特点并不一致，所以临床中很少从湿论治变应性鼻炎。然而，湿邪久郁于下，酵蒸雾化，弥漫上犯，即为湿浊，五官为空清之窍，易受湿浊侵犯[11]。干祖望教授[12]提出湿性重而下注，浊性轻而弥漫，浊是湿邪上蒸状态，耳鼻喉科慢性炎症乃是湿化为浊、浊气上蒸、上蒙清窍所致，同时湿邪也是鼻部慢性炎症中重要的病理产物。现代研究认为湿证的病理基础为机体全身或局部水液代谢失调，组织细胞含水量过剩，致使细胞或组织间隙水肿，渗出增加。水液的潴留还与机体的机能障碍有关。蔡慧等[13]研究表明变应性鼻炎常见分泌物色白量多，长期鼻塞流清涕，亦是“湿”的症状表现。

2 从湿邪论治变应性鼻炎的临床体会

湿邪产生虽然脾、肺、肝、肾等脏腑功能失常有关，但与脾脏关系最为密切，内脏虚损，脾气虚弱，湿邪内蕴为其内因；外感湿邪侵袭鼻窍为其外因，致病表现为湿的症候，如鼻流清涕如水，鼻黏膜苍白水肿，反复发作，故祛湿为治疗本病的基本。在本病过程中，湿邪既可以形成湿热，又可以形成寒湿。对于湿热之证，治宜清热化湿，但需要调节和把握好湿和热的矛盾，所以在临床实践中对于苦寒药物、温燥药物的应用需谨慎，因苦寒太过虽可清热但不利于化湿，温燥药物虽可燥湿但易伤阴，所以临床应用中需兼而顾之。此外，处理湿热还需遵循一个重要的原则，即分利三焦。对于寒湿之证，治宜温化寒湿，中医认为水液代谢全赖于肺、脾、肾三脏的输布和运化，因三脏都是以阳气为用，若阳气充足，难有水湿内停，当阳气来复自然寒湿易祛。

寒湿和湿热的形成虽然与感邪性质或环境、患者的体质、脾胃状态、治疗用药等诸多因素相关，但就临床观察来看，绝大数湿邪易形成湿热，对于现代变应性鼻炎的病因阐释，多数医家认为与湿热关系亦息息相关，究其原因可能与现代人的生活习惯和生活方式有关。又因大多数湿邪常停在中焦，所以叫中焦湿热。裴永清教授在其著作《医案医话》[14]中记载变应性鼻炎病案一则。患者，男，48岁，患过敏性鼻炎12年，每于晨起发作，症状表现为喷嚏，流清涕如水，眼睛、鼻发痒，严重时伴见咽喉肿痛、头痛难忍。时因冷风或空调风吹后发作，偶无明显诱因亦可发作，每次发作要持续数分钟方止，无明显季节差别。西药及“微波”手术治疗后症状无明显改善。既往患甲亢病已8年，慢性浅表性胃炎10余年，实验室检查发现甘油三酯及低密度脂蛋白均增高。舌苔白根腻罩黄，脉弦滑。四诊合参，中医辨证为脾经湿热内蕴，上泛肺窍。治则为清热醒脾，化湿通窍。处方用药为慢鼻一号(自拟经验方)，方药组成：藿香6 g、生栀子9 g、生石膏末先下30 g、防风9 g、蝉衣9 g、薄荷后下6 g、腥草30 g、山豆根6 g、炒蔓荆子9 g、炒苍耳子9 g、辛夷花9 g，7剂。复诊，自诉喷嚏、流清涕等症均已明显减轻。查其舌脉，无明显变化，继投原方加白芷3 g、连翘10 g、芦根30 g、生苡仁30 g，增其清化湿热之功，再投十剂，煎服法同前。第三次复诊，患者告之：喷嚏、流清涕已很少发作，头痛已无，尚有眼及鼻痒，自觉病愈有望。继以初诊方加荆芥3 g、川芎3 g，以解头面之痒，继投十剂以巩固治疗。患者虽鼻流清涕如水，看似一派寒象，但裴永清教授认为临床辨治时还需观其舌苔，其在临床诊疗中发现大部分患者舌苔为白腻苔或黄腻苔，均是湿热证的表现，认为本病病因病机为饮食不节，过嗜肥甘厚腻，日久致湿热内蕴中焦，进而影响到肺敷布津气之功能正常发挥，导致津气布敷不利，反凝为清涕如水从肺窍而出。凝为清涕从肺窍流出，鼻流清涕是病之标，脾经湿热才是病之本。

3 小结

“人以天地之气生”，因此变应性鼻炎的发生与自然气候、季节节气、地域环境的变化息息相关，患者个人体质、性别、年龄等也对变应性鼻炎的发生发展、变化产生一定影响。在治疗过程中，必须考虑到这些因素对于变应性鼻炎的影响，因此，治疗时还应遵循因时、因地、因人的治疗原则。从整体观念出发，在辨体-辨病-辨证的原则指导下，使治疗方案和手段更加完善和规范。

近年来变应性鼻炎发病率逐年升高，深入了解和研究变应性鼻炎中医发病病因、病机有利于探索治疗此病的有效方法和手段。本文尝试从中医“湿邪”角度出发，通过分析湿邪与致病菌、机体免疫机能、水液代谢的关系，对变应性鼻炎发病的病因病机、相关理论基础进行阐释，在本病临床治疗中发现，从湿论治该病发挥了一定的优势，临床效果较为显著。在今后临床中以此研究分析为基础，通过大量临床实践及调查进一步进行验证。