先证而治思路在儿科疾病中临床应用

吕凯峰 陈宏 张伟

中医“先证而治”是在辨证把握疾病演变规律的基础上，提前一步，未证先治，药先于证。儿科“先证而治”思想是在传承《内经》[1]“不治已病治未病”的核心理论结合儿童病理、生理特点的基础上，通过历代医家反复的临床实践和系统的理论总结，逐步形成并不断丰富发展，成为指导儿科临床疾病防治的重要思想体系。

陈华等[2]对小儿“先证”即疾病的传变规律思想进行研究，提示不仅要认识病情可能发生的变化，更应着重于“治”。因此掌握规律的同时，需提前一步为患儿提供正确的防治措施，达到挫病势于萌芽之时，挽病机于欲成未成之际的目的，诚如《黄帝内经》“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”故本文从五脏传变、卫气营血传变及纯阳体质角度探讨“先证而治”思想在中医儿科临床中的思路及防治方法。

1 基于卫气营血传变指导先证而治的思路及防治方法

1.1 疏表即当清营

卫气分是温病传变过程中一个重要的证候类型和发展阶段，正邪交争剧烈，是病情发展的转折点。若失治误治则邪入营血分。诚如叶天士所言：“盖伤寒之邪恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”《伤寒瘟疫条辨》曰“凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理”，表证仅仅是微恙的本证，也可能是一种沉疴痼疾的前兆轻证或外征，因此即使有表证也可重用清热解毒，先清里热，药先于证，苦寒直折温毒。

高文英等[3]在使用清热解毒之法时提出两个法度：一是早用，在卫分阶段即可加入清热解毒之品；二是重用，量要大，剂要重，甚至可日夜连服2～3剂，方能起到截断病邪之效。姜建国[4]用清营解表合剂治疗外感营热体质之人，其组成为金银花、连翘、炒牛蒡子、荆芥、防风、甘草等，具有疏风、清热、透表的作用，给热邪以出路，使从表之邪还从表解，加入白薇、生地、麦冬辅以清营热，防止病邪缠绵或深入营血。针对此思想指导，宋素花[5]应用清营解表合剂治疗流感病毒感染的小鼠，结果表明清营合剂组可有效改善症状，对流感病毒感染小鼠具有死亡保护作用，优于单纯疏透表邪、清热解毒的银翘解毒颗粒组。刘昆[6]继承安效先先生的“未病防变”学术思想，应用银翘散退热方(组成：金银花、连翘、生石膏、知母、玄参、薄荷、青蒿、丹皮、地骨皮、荆芥、白薇)疏风解表的同时阻断传变营血途径。

1.2 温病早通利

历代医家向来重视下法在治疗温热病中的作用，仲景首立三承气汤急下存阴，从理论和实践上奠定了下法治疗热病的基础地位。迨至金元时期张子和更为强调下法的医疗作用，他认为下药用之得当，可以起到扶正的作用，所谓“大积大聚，大病大秘，大涸大坚，下药乃补药也。”吴又可有“勿拘泥于下不嫌迟”之说，认为逐邪的手段最突出有效的要数下法。在使用承气汤时主张早逐客邪，并且提倡不必拘于结粪，“必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也”。戴北山也说：“时疫不论表邪罢与不罢，但见里证即下。”《温证指归》所曰：“若泥伤寒之说，必俟邪入腑，舌苔转黄者方可攻下，恐病温者肠胃腐烂，早赴九泉矣。”万方等[7]认为顽邪蕴毒必因势而下结于肠，故法用驱热邪、通郁闭、恰气机为原则治疗乙脑、伤寒、流行性出血热等儿科常见病，临床实践证明对于儿科常见的感染性疾病的控制、治疗及预后均有重要意义。尹诺男等[8]认为“温病下不嫌早”，犹如斩关夺将，可荡涤腑实，疏通壅滞，通则不痛，立收截断病邪之效。

甲流是儿科常见病与多发病，周亚男[9]认为治疗甲流患者气分高热证时，不论便闭与否，均需“早用苦寒泻下”。由于疫毒必入腑内结，因此治疗当以急下存阴，使邪有出路，秽滞既去，邪热可清，收效满意。李书香[10]认为治疗儿童大叶性肺炎急性期时，不必待大便全实内结，先症施药，处方中加芒硝、大黄、莱菔子等通腑之品来保持患儿大便溏泻，每获良效。孟卫霞等[11]在常规治疗基础上加用大承气汤治疗肺炎伴高热患儿，疗效显著。

1.3 气营先治血

受叶桂“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的学术思想影响，活血化瘀法一直仅局限在血分阶段。韩兆忠等[12]鉴于小儿病理易速恶化的特点，在营分初期重用清热解毒的同时施以凉血化瘀药物，消除病因的始动因素，避免出现血分危症。近代著名医家赵锡武先生认为对肺炎的辨证论治不能囿于温病卫气营血的束缚，而应采用直捣巢穴的方法，从而减少气营向血分传变甚至”逆传心包”的机会，达到先证而治的目的[13]。王夕花等[14]对于早期肺炎患儿给予清肺化瘀汤治疗，方中除清肺止咳药物外，酌加桃仁、当归、赤芍等活血化瘀之品，效果显著。同时，现代病理学也证实，温病卫气证的患儿不仅体温高于正常，血液流变学检测发现血浆黏度增高、血细胞高度聚集，蒲晓东[15]认为卫气证存在“血瘀”，因此应用凉血化瘀药可减轻弥漫性血管内凝血。阻止变证如肺炎合并心衰或邪陷厥阴而致的肝性脑病的发生。刘汉卿等[16]应用活血化瘀法佐治风热闭肺型肺炎，即治疗组在常规治疗和口服麻杏石甘汤基础上加入丹参注射液，疗效显著。赖鹏华等[17]自拟“薄荷饮”(在银翘散的基础上加入活血化瘀的丹皮及凉血的黄芩)对温病卫分证病理模型家兔进行治疗，结果薄荷饮能有效缓解家兔温病卫分证症状，改善各项指标和消除病理变化，达到先证而治的目的。

2 基于脏腑传变指导先证而治的思路及防治方法

2.1 肝病先实脾

《灵枢·病传》记：“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃。”仲景《金匮要略》正是料知肝病传脾的发展规律，提前一步，脾未病而先实之，脾气充实，阻断肝病蔓延。 慢惊风“欲病”之时采用肝病实脾理论进行防治：“当吐泻不止之时，见其手足冷，睡露睛，口鼻气出冷者，此慢惊风欲成之似也。急用参苓白术散以补脾，琥珀抱龙丸去枳壳、枳实，加黄芪以平肝，则慢惊风不能生矣。”黄疸是肝胆系统疾病的主症，《保婴撮要》强调治黄“疗法宜固脾为先”，黄疸退后应调理脾胃以防止疾病迁延和复发。唐香倩等[18]从脾出发论治小儿抽动秽语综合征，认为小儿抽动症一旦病程延长必耗伤脾气，在治疗中多用土瓜、荠菜等补脾胃兼清肝热。郭亚雄[19]治疗小儿癫痫多用健脾化痰之法，以防脾虚生痰、顽痰内伏、留有宿根、反复发作，疗效良好。

2.2 肺病先护心

叶天士《外感温热篇》开篇有云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”寥寥12字揭示了肺病先护心的理论基础和实际意义。《素问·通评虚实论篇》“乳子中风热，喘鸣息肩者，脉何如？岐伯曰，喘鸣肩息者，脉实大也。缓则生，急则死”描述了小儿外感风热后张口抬肩、呼吸困难等病证，提出病情的轻重和预后判断与脉搏缓急程度相关，若脉搏急促者提示病情严重、预后不良，这与肺炎变证出现心力衰竭时的症状十分相似。《万氏家藏育婴秘诀咳嗽喘各色证治》云：“咳嗽喉中介介有声，面赤心烦，或咽喉痛、声哑，此肺病兼见心症也，以清宁散主之。”肺朝百脉，肺气郁闭易出现气血运行不畅的现象，加之小儿肺常不足，气痰瘀互阻肺络，宗气生成不足，不能贯注心肺，辅心行血，势必导致心阳不振、心血瘀阻，甚而心阳虚衰，可见颜面唇甲紫绀、舌黯心悸，是小儿常见危重症之一，故用清宁散治疗[20]。

李书香[10]临床观察发现肺炎喘嗽如控制不力，必将诱发心衰，此时就应先证而治，药先于证，早用附子、干姜、人参之品以振奋阳气，扶正抗邪避免心阳厥脱之变，待心阳虚衰发生后，再用强心回阳之品，“即置患者于姜附桶中，亦往往不救”。师伟涛等[21]应用先证而治思想为指导，依据小儿肺炎患者症状及实验室检查，给予维生素、果糖、黄芪注射液等积极护心措施，可有效减少小儿肺炎心衰发生的可能。

2.3 脾虚谨防滞，泻实防伤正

小儿脾常不足，《内经》云“脏真濡于脾”，脾阴为脾所化生的水谷精微，可滋养五脏，故脾阴亏虚除防止大肠失于濡润、肠道燥结而发生便秘外，同时应注意其他脏腑精亏气滞的症状。若药物攻伐太过，导致脾胃损伤，饮食留滞，痰湿内聚，表现为夹痰、夹积，应健脾化痰、消食助运，以利疾病恢复。

刘德华[22]认为患儿便秘多由乳食不节或脾虚湿困所致，酌用消食导滞、燥湿止泻之药即可痊愈，同时适当配伍扁豆、黄芪、党参、茯苓、甘草等健脾和胃，避免祛邪伤正；若腹泻日久，必损伤脾气，当益气健脾燥湿止泻，少佐炒麦芽、焦三仙、半夏、木香等消食助运。李祖旭[23]观察发现益生菌发酵健胃消食片药渣对脾虚小鼠肠道菌群具有一定的调节作用，从侧面也证实其脾虚防滞思想的可行性。此外张靖[24]认为脾虚湿盛为小儿泄泻的基本病机，当以温中健脾，消食行气为要，采用自拟温中健脾散，方中除党参、丁香、白术、山药等一众益气健脾之品外，又加入车前子、鸡内金、焦山楂等消食导滞，防止乳食滞留胃肠，效果显著。

3 基于纯阳体质指导先证而治的思路及防治方法

3.1 寒怯热生，热清寒至

基于小儿生理病理特点，小儿时疾以外感为多[25]，《诸病源候论》云“小儿气血未充，肌肤脆弱，若将养失宜，寒温失度，腠理虚开，即为风所中。”小儿初期大多表现为风寒表证[26]，然正如叶天士在《幼科要略》中所云“六气之邪皆从火化。” 小儿体属“纯阳之体”，其阳气旺盛，受邪则多从阳化热，邪气枭张而正邪交争，容易出现壮热，导致一经风寒不待时日速急入里化热[27]，此阶段若失治则邪易深入，内陷心包则谵语、昏迷，引动肝风抽搐等重症。刘德华[22]认为初期风寒表证患儿若见其乳核微发红，舌尖亦微红，则是入里化热化火的征象，初起治疗除辛温解表药外还应少佐牛蒡子、豆豉、紫草等辛凉之品以防化热，若外邪入里化热发展成肺炎喘嗽等，当早用麻杏石甘汤加减。赵淑景等[28]提出辛凉辛温药并用治疗外感风寒、风热表证，以期减少单用辛凉药而汗出不透，单用辛温药而助热化火之弊。李燕宁教授治疗小儿风热感冒时，在辛凉解表组方的基础上常加入芦根、玉竹等滋阴之品，防止热邪耗伤小儿稚阴，也同样体现了先证而治的思想[29]。

综上所述，“先证而治”在长期的临床实践中证明既不违背辨证论治、整体观念，也不拘泥固守。中医儿科的”先证而治”并不单纯的相当于西医的预防医学，它发挥了中医儿科的治疗优势和思想特色，对于儿科疾病的治疗大有裨益。