基于李东垣“阴火论”治疗痛风性关节炎经验解析

段艳蕊 李琦

“痛风”属于一类代谢性疾病，与嘌呤代谢失衡或尿酸排泄量下降诱发的高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)有着直接联系[1]。其主要病因为机体内部嘌呤代谢失衡与/或尿酸盐异常积聚且无法顺利排向体外，异常集聚的尿酸钠结晶沉积在骨关节间隙、滑膜组织等部位，从而触发炎症反应。痛风常伴发的关节损害，就称为痛风性关节炎，根据病程长短分为急性和慢性[2]。痛风性关节炎常发于第一跖趾关节，也可累及掌指关节、趾关节等小关节，也可累及膝和踝等大关节，受累关节随之出现红肿热痛的急性炎症反应，随着病程发展常在受累关节处出现痛风石堆积、关节畸形与功能障碍，并常伴发脂代谢紊乱、糖尿病、高血压、冠心病等内分泌代谢和心血管疾病，病久易导致多系统的损伤。不但严重影响了患者的生命健康、生活质量，也造成了医疗上的经济负担[3]。由于生活方式的改变，痛风已成为当今社会的普遍多发病，据调查，中国痛风发生率已升至0.51%～0.67%，且朝低龄化发展[4]。随着现代医学发展，新一代治疗痛风的药物不断问世，如非布司他，对控制关节炎疼痛效果较好，不影响体内嘌呤代谢，但整体疗效欠理想，且药价昂贵[5]。如非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素等传统药物，虽能迅速有效地控制痛风性关节炎的炎症症状，但长期反复使用可带来诸多毒副作用与不良反应[6]。故而安全低毒有效的治疗方法也亟待发展。中医对于痛风性关节炎的治疗方法灵活多样，在单味中药、复方、验方、中成药以及外治法等方面颇具疗效，因此中医疗法越来越受到人们的重视和认可[7]。

云南省地处边疆少数民族区域，不少地区的人群都存在嗜酒、滋食肥腻等生活习性，故痛风性关节炎的患病率尤其显著[8]。笔者以古代医家李东垣的“阴火论”作为此病的诊治思路，获得了较为理想的疗效，现将此诊疗经验解析报道如下。

1 从湿热瘀血论治痛风性关节炎为当代主流认识

1.1 古代文献对痛风的认识

对于痛风性关节炎，中医的称谓有“痛风” “历节” “痹证”等。而对痛风的病因病机，古代医家已有诸多论述。“痛风”一词首见于陶弘景的《名医别录》其“上品”章中，文中提及“独活，微温，味甘无毒，主治诸贼风”，百节痛风无久新者可用之来治疗此证[9]。元代朱丹溪《格致余论》对“痛风”主要致病因素的描述为“血受热已自沸腾”，以及“涉冷水” “立湿地” “扇取凉” “卧当风”等，进而使得“寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩”，最终导致痛风[10]。《丹溪心法》“痛风篇”中也有相关记载：“痛风，四肢百节走痛是也……肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血……寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛。”从朱丹溪的著作中已然明确了“痛风”的发作原因为“寒湿、瘀血、久而化热”。唐代王焘的《外台秘要》文中涉及到有类似“痛风”的描述如“其疾昼静而夜发，发即彻髓酸疼乍歇，其病如虎之啮，故名白虎之病也”强调了痛风病的极度痛性特征。再有宋代杨士瀛《仁斋直指方论》书中“历节风方论”一章对“历节病”的症状表现进行了详细描述，如“短气自汗” “身体魁瘰” “手指挛曲” “头眩欲吐”，以及“其肿如脱，渐至摧落” “其痛如掣，不能屈伸”，还总结了其病因为“饮酒当风，汗出入水”以及“体虚肤空，掩护不谨”等[11]。因此，古代文献多数认为痛风的发病均与湿邪化热、瘀血痹阻有关，以肢节痛、肿、活动不利为临证特点。

1.2 当代医家认识痛风的主流思想

目前，多数医家认为湿浊、热毒、瘀血是痛风病的主要病理因素。如朱良春教授早年便提出“浊瘀痹”的病名，他认为痛风病的主要病机是湿浊瘀滞内阻，常见于形体肥胖，且好酒肉饮食之人，故而湿浊内生，以致脾胃升清降浊功能失调，致使痰湿瘀滞阻于血脉经筋而发为此病[12]。湖南中医药大学熊辉教授则认为本病当从“湿热”论治，治以清热利湿为主，兼以行气活血、化瘀通络，其运用”蠲痹历节清方”治疗痛风性关节炎疗效得到肯定[13]。中国中医科学院西苑医院周彩云教授认为此病的主要病机为湿热结聚，瘀毒内生，下注关节，并强调“痰瘀”对病程的影响，其以清热利湿、活血解毒、通痹止痛为法，自拟痛风方治疗本病疗效确切[14]。因此，业内广泛认同痛风性关节炎的治疗当遵循化瘀通络、清热祛湿为主要辨治思路。

2 “阴火”在痛风性关节炎病机及变证中具有重要作用

2.1 阴火论为脾胃病治疗提供新思路。

“阴火”之概念由金代著名医家李东垣在《内外伤辨惑沦》一书中首次提出，然与之相关的理论早在《黄帝内经》中已有涉及，如《素问》之“调经论篇”云：“阴虚生内热奈何……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”[15]李东垣解释为，脾胃气虚，气化无权，升清无力，故水谷精气无法充分化生，元气皆亏，又因水谷精气下流肾间，蕴湿为热留于下焦，终使肾阴亏耗，肾中相火妄动，肝肾相火过旺，热侵上焦，心火独盛，过旺之相火与君火相系而为，故发为“阴火”。因而导致“阴火”的主要原因可总结为“脾胃气虚而生内热”，而“阴火”的本质则为脾胃气虚，阴精不足，乘虚作乱之内火。对此，李东垣根据“虚则补之” “损者温之”的原则提出了甘温除热法，创立了著名的补中益气汤，旨在以甘温之药补中益气，醒脾升阳，脾胃气化有权，则元气得旺，清气升发，全身气血调畅，故肾水之困自解[16]。另外，李东垣阴火理论的形成还受张元素“脏腑虚损”理论和刘完素“火热论”的影响，从而“脾胃内伤、百病由生”的理念得到广泛认同。所以，“阴火论”的提出也为脾胃病和热性疾病的诊疗提供了新思路。

2.2 脾胃失常之“阴火”对痛风性关节炎的影响

李东垣的《脾胃论》中所述：“百病皆由脾胃衰而生”，在笔者多年临证经验中，最为强调理念的就是“顾护脾胃。”因脾为后天之本，气血生化之源，司运化输布精微，升清降浊，为全身气机之中枢。因此，可以认为，痛风病与“脾胃虚弱，阴火内生”存在着密切的联系。众所周知，痛风病人大多数有嗜酒、滋食肥甘厚腻、饮食缺乏规律、懒困嗜卧等不良生活习性，或又有形体肥胖、情志、外感等因素，导致痰湿浊邪内生而蕴困于脾，使之失于健运，气机升降失常。或有痛风患者长期服用消炎镇痛药，甚或是激素类药，进一步损及脾胃，进而中气羸弱，运化失司，气血运行不畅，阴火内生。加之湿浊之邪内外相合，逢内生之阴火而化热，郁久则变生热毒，湿浊遇热而凝炼成痰，病久必瘀，痰瘀互结，凝积于肢节筋脉，气血运行受阻。机体卫阳与邪抗争，正邪交争于关节经络膜原，由此引发急性痛风性关节炎，故而其症状主要表现为肢体关节红热肿痛，甚或发热、无力等。若病久则见关节变形，足膝萎废，功能障碍，正如李东垣所描述的“遍身壮热” “肢体沉重” “四肢不收”等。而早在《景岳全书》中亦提到：“外是阴寒水湿，令湿邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦，寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。” 省名中医吴生元教授也认为，痛风为本虚标实之证，因禀赋外感等原因，以致脾虚湿盛，失于健运，为其病本，而外邪侵袭则为其标[8]。国医大师李振华也强调脾胃功能失常对于痛风病的发生有着重要影响[17]。

2.3 痛风性关节炎的变证亦与阴火相联系

在此所强调的“阴火”必须以脾胃虚弱为核心，然脾虚的同时又有清阳不升，水谷湿热下流，致使肾阴亏耗，君相火旺，阴火内生的病理过程。另外，病久必瘀，湿郁化热，湿热瘀血互结，必使气血运行受阻，痹于经络。所以，由阴火所致的痛风性关节炎，除脾虚的本证外，又通常伴随有耗气伤阴，阴津匮乏，湿热瘀结等变证，临床通常表现为体倦乏力、头晕呕恶、唇口干燥、皮肤不耐寒、失眠烦渴、四肢不收、肢体沉重、关节肿胀变形、麻木刺痛，便干或溏、尿短赤等。舌质多见舌边尖红，或暗红，或夹瘀，舌苔少，或微黄腻，脉象多以细、滑居多。故痛风性关节炎的诸多变证均与阴火内生所导致的瘀血、湿浊、热毒等病理因素有着密切联系。

3 阴火辨证治疗痛风性关节炎以脾胃为核心

3.1 虚火和实火应分清

本文所述之“阴火”注意与脏腑阴虚火旺之“虚火”相鉴别，也应区分于外感或内郁之“实火”(即“阳火”)。一般来讲，阳火(实火)可用清热泻火药即可祛除，而用甘温治法可治之的为“阴火”。“阴火”系脾胃之病，多见纳呆、呕恶、脘痞、倦怠乏力、大便异常等脾胃之候。而“虚火”则多由肝肾阴虚，阴精亏耗所致，常见如五心烦热、腰膝酸软、潮热盗汗等阴虚火旺之候。故临证中应多方审慎，综合判断方可确诊为“阴火”。

3.2 甘温除热法治疗痛风性关节炎的临床应用

如将李东垣之“阴火论”用于痛风性关节炎的辨证施治，即当遵循其“甘温除热”之立法，辅以祛湿浊、活血通络，在临床上可取得较为满意的效果，尤其是对于反复发作，迁延难愈的慢性患者疗效更佳。

临证遣方以“甘温除热法”的代表方——“补中益气汤”为主方随症进行加减化裁。原方中人参、黄芪、白术、甘草取“四君”之意，旨在甘温益气，补益脾胃，设为君药；柴胡可升少阳清气，升麻能举阳明清气，二药有助于脾阳升发，使得清升而浊降，共为臣药；又佐以当归养血益阴，陈皮行气和中。故整方共凑补中益气，升阳举陷之效。在临证中可灵活使用，随证加减。除此之外，还要兼顾湿热毒邪、瘀血等病理产物，因此在扶正治本的同时还应辅以清热利湿、活血通络的治法，正所谓“邪去则正安”。如湿浊壅盛，可酌减少参、芪类补益药的用量，加用白芥子、苍术、炒厚朴、绵萆薢、砂仁、薏苡仁等。若热毒盛，可加用白花蛇舌草、黄柏、知母、土茯苓、赤芍、山慈菇等。肿痛甚者，宜加用乳香、没药、寻骨风、炙延胡索、威灵仙、豨莶草、青风藤等。瘀重者可加红花、桃仁、丹参、土牛膝、鸡血藤等。若病程久者，足膝萎废，关节变形者，此时应同时补益肝肾，可用熟地黄、山萸肉、白芍、骨碎补、怀牛膝、烫狗脊等。李教授还强调，在治疗中还应当注意泻阴火之品用量不宜大，且不可久用，待阴火除尽方可停用，以免其苦寒之性再伤脾胃，而影响到“甘温”之用意。

4 病案举隅

4.1 历节病(脾气亏虚，湿热痹阻型)

患者，55岁，公务员，因四肢指(趾)关节反复疼痛3年，加重2天就诊，初诊日期为2017年8月28日。其3年前因两足跖趾关节疼痛就诊于属地医院，尿酸为742 μmol/L、肌酐79 μmol/L、谷丙转氨酶42 U/L。当时诊为“痛风性关节炎”，给予“保泰松、秋水仙碱、依托考昔”等消炎镇痛药控制症状，疗效一般而反复使用。2天前，因饮酒后症状加重，随来就诊。刻下：上下肢指(趾)关节痛，局部红肿，未见体温异常，神情疲倦，稍口干，纳食较差，大便或干或稀，小便黄，睡眠差。舌质暗红，苔黄微腻，舌外缘见齿痕，脉弦滑。其父兄均有10年以上痛风史。拟西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：历节病(脾气亏虚，湿热痹阻型)。治以益气建脾、升阳降火、清热祛湿、通络止痛。拟补中益气汤加减，方药具体如下：黄芪30 g、升麻5 g、白术10 g、炒柴胡10 g、当归10 g、陈皮10 g、炒枳实10 g、薏苡仁30 g、知母10 g、黄柏10 g、秦艽10 g、桑枝15 g、土茯苓15 g、土牛膝20 g、甘草8 g，共12剂，水煎，早晚温服，停用所有镇痛消炎药，继服苯溴马隆每日1片。

2017年9月16日复诊，服药后症状明显缓减，四肢小关节疼痛均有减轻，局部红肿基本消退，稍感疲惫，未见口苦口干表现，纳眠有改善，大小便基本正常，舌质呈淡红，舌苔黄微腻，脉细弦。复查血尿酸528 μmol/L。继予前方加太子参20 g，鸡血藤、海桐皮各15 g。持续用药2个月余后，病人小关节疼痛基本消失。之后，病人间断性服用此方，未再复发。

按 此患者素滋食厚腻，易生湿困脾，加之长期服药，脾气愈损，故见纳差无力等症。若一味祛风除湿、通络止痛，不仅药效吸收不佳，长期服用反而更进一步加重脾虚。脾虚则气陷，阴火内生，故有夜寐不宁等虚火证候，而阴火更易与湿邪交结，在筋脉关节处积聚，由此生热致瘀，导致筋脉痹阻，引发疼痛。结合患者舌脉象，可辨为脾气亏虚兼湿热痹阻。病性属本虚标实，本为脾气亏虚，标为湿热痹阻。主要治法为升阳降火、益气健脾，辅以清热祛湿、通络止痛，以“补中益气汤”为主方加减。因脾为“后天之本”，主气血生化，故脾气得健，清阳得升，经脉始畅，故诸证遂愈。

4.2 痹症(脾虚阴火，肝肾亏虚，瘀血阻络型)

患者，48岁，彝族，因四肢关节肿痛、变形伴活动困难加重1月，于2017 年10月9日初诊。既往有痛风性关节炎6年余，无高血压、糖尿病、类风湿性关节炎等病史。系少数民族有嗜酒习惯，余无特殊嗜好。刻下：形体羸瘦，双手掌指、指间及双下肢跖趾关节、膝关节、足跟部均有不同程度变形，肿胀，皮下痛风石集聚，疼痛感极为明显，四肢活动明显受限，既往自服“泼尼松片、双氯酚酸钠胶囊”症状可减轻，后经当地医院诊治改服“非布司他片40 mg/天”。近1月以来几乎不能下地行走，仅依靠轮椅代步。又诉周身皮肤异常敏感，风吹即痛，严重影响生活质量。另见多汗，体倦乏力，口微干苦，烦躁眠差，情绪焦虑，腰膝酸痛，饮食较差，食后脘痞，小便频，大便偏干，舌质暗红有瘀斑，少津，苔薄黄，脉沉滑，左右尺脉沉弱无力。门诊查血尿酸642 μmol/L，余无特殊。中医诊断：痹症(脾虚阴火，肝肾亏虚，瘀血阻络)。治以益气健脾，升阳散火，兼滋补肝肾，化瘀通络。拟方如下：黄芪40 g、太子参20 g、当归20 g、茯苓20 g、白术10 g、柴胡10 g、陈皮10 g、升麻10 g、知母10 g、黄柏10 g、青风藤15 g、熟地15 g、怀牛膝15 g、山萸肉10 g、鸡血藤15 g、桃仁10 g、共10剂，水煎，早晚温服，继服非布司他片40 mg/天。

2017年10月28日复诊，手足各关节疼痛明显缓解，精神情绪较前好转，活动后稍有倦怠感，汗稍多，纳可，睡眠改善，大小便尚可，余无明显不适。舌质暗红，有津，苔薄微黄，脉沉细，左右尺脉较前有力。复查血尿酸407 μmol/L，西药已停服，中药继守上方随证加山药、骨碎补、海风藤等。连续服药3月余，四肢大小关节肿胀疼痛基本消除，生活可自理。

按 此患者系少数民族，有长期嗜酒习惯，慢性痛风性关节炎反复发作，未加以重视，随意服用激素和消炎止痛药控制症状，致使脾胃受损。长期以往尿酸盐结晶形成痛风石，致使关节严重变形，局部炎症反复发作，关节功能障碍，实为肝肾亏虚，筋脉失养，瘀血阻络。结合四诊，考虑为脾气虚弱，阴火内生，肝肾不足，此为本，血瘀为标。故治疗以益气健脾，升阳散火为主，辅以滋补肝肾，化瘀通络。经治疗后，脾胃功能得以恢复，运化有权，清阳得升，气血调畅，故阴火自除，诸证可愈。

5 结语

“阴火论”源于《内经》，由金代著名医家李东垣首次提出。因禀赋、劳倦、饮食或精神等因素皆会导致脾胃受损而引发阴火，阴火形成的病机可归纳为“脾胃失运、清阳不升、湿浊下流、相火妄动”。针对痛风性关节炎，尤其是慢性期患者，笔者提出从“阴火”论治的思路。由于“脾虚”之病本所致阴火内生，致使痰瘀热毒交阻于筋脉关节，脉络痹阻，红热肿疼，故发为“痛风”。同时也强调，对于“阴火”的诊断，应注意与“虚火” “实火”相鉴别，结合四诊并严格审慎地进行综合性判断，才可加以确诊。诊疗必须本着辨证论治的精髓，对于“阴火”所致的痛风性关节炎，应紧紧抓住“脾虚”之病本，以“益气健脾，升阳降火”为立法，使清阳得升，元气得旺，气血通畅，则阴火自除。另外，在固本的同时，不应忽视湿浊、热毒、血瘀这些的病理因素存在，因而清热利湿、活血通络的治法应始终贯穿于痛风性关节炎治疗的始终。