从脾论治支气管哮喘

2020-01-10虞蓓蓓周贤梅

环球中医药 2020年2期

虞蓓蓓周贤梅

支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种常见的呼吸道疾病，以反复发作性喘息、呼吸困难为主要特征，其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势[1]。目前，哮喘的西医治疗主要以抗炎解痉为主要的治疗原则[2]，但因为药物不良反应、患者的依从性以及对哮喘诊断和处理的不规范性等问题的存在，增加疾病治疗成本的同时，影响了疾病的救治水平[3]。哮喘在中医学中属“哮证”“喘证”范畴，又有“上气”“喘鸣”“够贻”“呷嗽”等别名。中医药由于其独特的药效及标本兼顾的特点，在哮喘的治疗上发挥着重要的作用，特别是缓解期的防治，较西医有明显的优势。哮病病机，本虚标实，二者相兼致病。立足整体观念及脏腑辨证，哮病的病机尤以肺脾为主，因此，笔者从脾脏入手，对哮病的诊治进行探讨。

1 脾脏功能的正常发挥，是机体营卫调和的基础

《医学三字经·附录·脏腑》曰“人纳水谷，脾气化而上升”，指脾主运化，脾的运化功能分为运化水谷和运化水液两个方面。脾化生水谷精微，为卫气化生之源，气血化生有源，上输于肺，助肺益气，故有“肺为主气之枢，脾为生气之源”之说。脾气健运，水液得以运化，水液代谢平衡，一方面濡养全身；另一方面排泄各组织器官利用后的水液。若脾运失健，水湿运化失常，水液停滞于体内，积湿生痰，故《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”

脾气供养全身脏腑[4]，脾脏功能的正常发挥，是机体营卫调和的基础。而以脾肺为核心的脏腑功能失调，是支气管哮喘发病的病机本质[5]。纵观哮喘发作期与缓解期总病程,脾虚才是贯穿哮喘的核心病机。

2 宿痰伏肺，为哮病之宿根

中医认为，哮病的主要病理因素以痰为主，《证治汇补·哮病》云：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《临证指南医案·哮》中指出：“宿哮……沉痼之病……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”每因外邪侵袭、饮食、情志等因素，致肺气宣发不利，津液凝聚成痰，内伏于肺，迁延稽留，成为哮病的“宿根”[6-7]。现代亦有医家将“痰”作为哮喘发病的主要病理因素[8]，认为“痰”是哮喘反复难愈的主要原因[9]。

2.1 脾虚卫外不固，外邪袭肺，引动宿痰，发为哮病

哮喘总属本虚标实之证，而急性期的病理特点为痰阻气闭，以标实为主[10]。外邪于表，伏痰于内，外邪引动伏痰，而致肺失宣降，发为喘促之证。而外邪概括起来不外乎风、寒、火这几种[11]。正气不足，腠理不密，邪气方得以乘虚而入。脾为后天之本，气血生化之源，“主运化、主统血、主肌肉四肢”，为机体免疫提供物质基础，其功能直接影响着人体正气的盛衰与后天免疫功能的强弱。脾虚则虚衰不能卫外，外邪易袭于肺，引动宿体痰饮，两者相合，闭阻气道，发为哮喘。

2.2 脾虚痰瘀伏肺，肺气失宣，则哮病发作

唐容川《血证论》中云：“瘀血乘肺, 咳逆喘促”“内有瘀血,气道阻塞,不得升降而喘。”《素问·痹论篇》中言“心痹者，脉不通……暴上气而喘”，哮喘的发病因其内有宿根,痰饮伏肺,黏滞固着不去,致使气机郁滞、升降失常；或脾虚无力统摄血液，血溢脉外而成瘀；或痰热郁而化火,煎熬血液成瘀。瘀血内生，痰瘀互结不解。所谓“久病多瘀”“久病入络”。从本质上看,痰瘀的形成应源于脾虚,脾虚不能运化水湿,水液积聚,化而为痰,脾虚则血失统摄,血溢脉外则成瘀,或因痰浊形成,壅塞脉道, 影响血流,使脉络瘀阻。痰瘀互结,日久而成“老痰”“顽痰”,痼寒沉疴,久治难愈。痰瘀血是哮喘发病的病理因素,可诱发和加重哮喘发作。

2.3 脾为生痰之源，脾虚生痰伏肺，成为宿根

《症因脉治·哮病》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”故脾虚运化失常，积湿生痰，痰湿不化，影响及肺，形成哮喘的宿根，痰阻气道，痰气交阻，外邪引动而发为哮喘。张仲景在《金匮要略》中指出，痰浊、伏饮是哮喘发作的根本因素，与哮喘关系密切[12]。哮喘的病位在肺，而“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰饮的产生主要责之于脾。脾主运化，脾虚失运，以至津液不化，凝聚成痰成饮。痰饮既是脾虚产生的一种病理产物，又可成为致病因素，影响脾的功能，二者互为因果，恶性循环，是哮喘病程冗长、病史缠绵、难收速效的病理基础。因此，哮病的发病关键在于脾虚，换言之，哮病发病的宿根为脾虚[13]。

2.4 脾虚及肺，肺脾两虚，哮病反复发作

从五行来看，脾属土，肺属金，脾与肺为母子相生关系；脾升胃降，脾胃为气机升降的枢纽，脾虚则气机升降失司，则肺气宣降失常。故肺气的盛衰在很大程度上取决于脾气的强弱。肺主气，脾益气，肺所主之气来源于脾。清代何梦瑶在《医碥》中指出: “饮食入胃, 脾为运行精英之气虽日周布脏腑, 实先上输于肺, 肺先受其益, 是为脾土生肺金, 肺受脾之益, 则气愈旺化水下降, 泽及百脉。”脾胃运化水谷产生的精气，首先上输充养肺。故脾虚无以养肺，肺气虚弱，津液不归正化，聚湿为痰，遇感而发为哮喘。

肺主皮毛，有卫外之功。《素问·痹论篇》云：“卫者，水谷之悍气也。”可知卫气是由脾胃水谷之气化生而来。脾虚水谷精微运化失常，生气无源，肺气虚弱则卫外不固，易感外邪，故哮喘常反复发作。故可以认为，肺脾脏腑功能和谐是阴平阳秘，哮病不发的关键[14]。

2.5 哮病日久，脾虚及肾，脾肾俱虚

哮病的病位在肺，与脾肾相关。肾虚是久哮患者的基本病机[15]。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾相互资助。哮病日久，脾虚无以化生，则后天不能补养先天，若肾虚元阳不固，则先天不能温养后天，致脾肾俱虚。病久及肾，肾虚不能纳气，肺气上逆而喘咳，肾阳不充，伏痰难去，亦可致哮病反复发作[16]。

3 “发时治标，平时治本”为哮病的治疗原则

3.1 发时治实不忘虚，补脾固本

《王旭高医案·痰喘》云：“喘哮气急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下。”哮喘急性发作时，根据其病程、病位及临床表现来辨明寒热虚实，在治疗中分清主次先后，治标为主。但从脏腑理论辨证，脾虚为哮病发病的关键病机[17]，因此，在标本兼顾的原则下，做到“治实不忘其虚，补虚必顾其实”、调补脾肾等整体治疗，祛邪扶正，以期根治。鉴于哮喘之病邪以寒饮为主，临床上哮喘急性发作期类型以寒哮为多，故在治疗中多用射干麻黄汤等古方灵活化裁。

瘀血阻塞脉络，邪去无路，则瘀滞不化，痰瘀互结，亦可致气道不通，喘咳难平。因而临证处方用药时常加用活血药物，并且活血药多选用既有活血化瘀通络，又有祛痰止咳平喘作用的药物，如地龙、当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁等；痰结血瘀者则宜通络逐瘀，血瘀程度较重时，可加用具有活血通络作用的虫类及动物类药，如地龙、全蝎等；血瘀兼热者清热、凉血、活血，可用丹参、郁金、地龙；寒证可用当归、川芎、红花。

3.2 平时补脾益肺，扶正为主

3.2.1 运脾气以化痰在哮喘缓解期，从脾论治可有效防止哮喘复发[18]。脾虚失运，津液不化，凝聚成痰成饮，伏藏于肺，治当运脾化痰，临床上多用茯苓、枳实、连翘、厚朴、槟榔、陈皮、桑白皮、杏仁、款冬花、白前、百合、生晒参、黄芪等药物运脾补肺以祛生痰之源。方中茯苓、枳实、连翘运脾补气、促进脾胃运化，是为君药；厚朴、槟榔通下焦、畅胃气；陈皮、桑白皮、杏仁、款冬花、白前、百合益肺祛痰；生晒参、黄芪则兼补肺脾之气。其中黄芪除了能够增强机体的免疫功能、促进机体中抗体的生成外，还参与机体免疫调节，对机体免疫因子的生成具有促进作用[19]。现代学者在临床实践中发现，应用运脾法治疗支气管哮喘慢性持续期患者,能明显缓解其临床症状、改善其肺功能，并减少哮病发作次数,进而加快患者康复速度，从而提高患者生活质量[20]。

3.2.2 补脾气以益肺气补脾益肺，又称培土生金，依据五行相生的原理，通过培补脾土，治疗肺脏亏虚的方法[21]。脾虚及肺，母病及子，虚则补其母，健脾以益肺，脾健则无生痰之源，肺无储痰，其喘自平。是以常用六君子汤合玉屏风散加减。六君子汤培土生金、健脾化痰，出自《医学正传》，由人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏6味药组成，现代大多以党参替代人参，主要功效为益气健脾、燥湿化痰，一般用于脾胃气虚兼痰湿证。玉屏风散出自《究原方》，由黄芪、白术、防风3味药组成，主要功效为益气固表止汗，一般用于肺气虚证。两方配合，具有扶正补虚、抵抗外邪之功。若兼有形寒肢冷、便溏，可加桂枝、干姜温脾化饮；若有呛咳、痰少质黏等气阴两虚表现，可加玉竹、南北沙参、黄芪等益气养阴。现在药理学研究显示，培土生金法能够干预哮喘气道炎症和黏液高分泌的信号转导机制[22]。现代医家在临床上应用培土生金法亦取得了很好的疗效，在减轻患者症状、改善其肺功能等方面均有重大意义[23]。

3.2.3 补脾肾以扶正气哮病迁延日久，反复发作，肺脾肾三脏俱虚，本虚为主，当以温补脾肾为主要治法。临床常选用淫羊藿、附子、山药、蝉蜕、僵蚕、牛蒡子、芦根、枇杷叶、浙贝母、甘草等药物温补肾阳，振奋阳气，纳气平喘。淫羊藿辛甘温，补肾温阳为君，现代药理学研究表明淫羊藿、附子等温肾之品能改善哮喘患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能轴的紊乱，提高其兴奋性[24]。山药，肺脾肾三脏气阴并补，浙贝母、枇杷叶润肺止咳，蝉蜕、僵蚕散伏肺之痰，与牛蒡子、芦根同用，增强利咽之功，甘草调和药性。

4 病案举隅

按本案患者近10年来哮喘反复发作，正气虚耗，以至肺脾气虚，肺气虚则卫外不固，故自汗恶风、易感冒；脾气虚则积湿生痰，故咯吐白稀痰。当治以健脾化痰、益气固表，方选六君子汤合玉屏风散加减。本案患者哮喘多年，迁延不愈，致肺脾气虚，方中党参性平味甘，归脾、肺经，补中益气、调和脾胃；白术性味甘苦温，健脾益气、燥湿止汗；茯苓性味甘平，健脾和胃、渗湿利水，三药合用，益气补虚、健脾助运；半夏、陈皮理气健脾，两药配伍，增强燥湿化痰之效；黄芪甘温，补气固表、健脾益肺；防风祛风解表，意在补肺固表止汗；莱菔子降气化痰平喘；紫苏子降气消痰平喘，两药相配，增益降气化痰之功；炙甘草调和诸药。二诊时，患者胸闷气短缓解，无明显咯痰，表明原内停之痰浊已去；仍有倦怠乏力、便溏等肺脾气虚症状，应以健脾补肺益气为主，故上方去紫苏子、莱菔子，加山药，增强健脾补肺之效。