老年期抑郁症的治疗概况*

杨海波，高广生，张 洋，代佳利，徐 阳，吴亚楠，孟 辉

1.大庆市第三医院，黑龙江 大庆 163712；2.哈尔滨市第四医院，哈尔滨 150026

随着老龄化社会进程的加快，我国老年抑郁症患病率也在不断地增加。根据世界卫生组织统计，目前世界上抑郁状态患者的数量呈迅猛增长的趋势，预计到2020年将成为仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病的第二大疾病，且这个趋势在发展中国家更为明显［1］。

老年期抑郁是老年时期常见的精神行为问题之一，也称老年抑郁症。而老年期抑郁患者通常在内科疾病加重或者神经病变的背景下发生。卒中后抑郁发作常见，卒中后幸存者超过30%的患者患抑郁症。罹患心脏病和其他脑血管疾病发生抑郁的风险较正常人高4.5倍［2］。症状以思维迟缓、情绪低落、精力减退等为主要临床特征。目前对于老年抑郁患者来说，治疗是多元化的，不仅只局限于药物治疗，还有中医治疗、心理治疗及其他物理治疗。现将治疗情况综述如下。

1 西药治疗

老年抑郁症的药物治疗以选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂为主，舍曲林作为代表药物之一，可通过特异性抑制突触前膜对神经递质5-HT的再摄取，增加突触前膜间隙5-HT浓度，从而实现抗抑郁的目的；此外，舍曲林对改善认知功能障碍也有较好疗效。段天云等［3］研究舍曲林治疗老年抑郁患者12周，其抗议作用及对神经功能缺损影响与帕罗西汀相近，而且舍曲林对生活质量改善更为明显且安全性更好。李德咏等［4］观察了90例患者，发现患者神经功能缺损评分降低说明可以改善神经功能情况，而不良反应发生率较低，具有较高安全系数。也有学者认为草酸艾司西酞普兰片是一种对5-HT再摄取抑制药，可有效选择5-HT转运体，并在一定程度上促使中枢5-HT增强，降低与多巴胺受体的亲和力，其不仅对去甲肾上腺素不会产生不利影响，还能相应降低多巴胺再摄取，使其副作用较少［5］。袁平等［6］认为草酸艾司西酞普兰5-HT再摄取抑制作用在5-羟色胺再摄取抑制药中最高，对胆碱能受体、组胺受体及肾上腺素受体无抑制作用，该药物蛋白结合力较低、对肝药酶无诱导作用，与其他药物相互作用少，因而不良反应少，更适用于老年患者。

2 中医治疗

2.1 中药治疗

中医学中虽无抑郁症之名，但有“郁证”、“百合病”、“脏躁”、“失眠”等名称。辨证多以脏腑辨证、卫气营血辨证及经络辨证为主。抑郁症患者多为先天肾精不足者，合并肝气郁结，形成本虚标实为主，气机郁滞为标。王燕等［7］人采用补肾疏肝汤治疗脑卒中后抑郁，观察120例患者，治疗组有效53例，对照组有效48例。其中HAMD评分，治疗组在睡眠障碍、焦虑/抑郁、情感淡漠、躯体症状方面均较对照组有统计学意义。而治疗组仅有2例出现不良反应，对照组为12例，集中在兴奋、头昏、失眠、胃肠反应。也有学者认为郁证为脏腑气血运行紊乱所致。因老年人体弱，诸病缠身，正气亏虚，脏腑功能低下，加之社会活动日渐减少，子女长大相继离开，内心孤独，情志不遂。故既有脏腑气血不调的内在因素，又有情志刺激的外在原因。卫永琪［8］采用疏肝解郁、行气活血、健脾化痰、养心安神、滋养肝肾、开窍醒脑的治疗原则。将40例患者分为肝郁脾虚，痰蒙神昏型；心脾两虚、气血不足型；肝肾阴虚、髓海空虚型与对照组服用百忧解进行对照研究，6周后，治疗组总有效率达92%，而对照组为70.83%，经统计学处理，有显著性差异。而治疗组的不良反应发生率明显低于对照组。

2.2 中医外治疗法

由于老年人的特殊生理和病理变化，易发生药物不良反应。近年来中医外治方法应用于老年抑郁患者，疗效较好。葛美芳等［9］采用华佗磁疗贴穴位磁疗法，选用柴胡、郁金、香附子、丹参、当归、合欢皮、炒枣仁研磨，贴敷与内关、神门、太冲、百会穴位。磁疗组在治疗后4个时点总有效率明显优于对照组。表明药物可以作用于穴位肌表，透皮吸收，传于经络系统而调节脏腑功能，发挥药物、腧穴的双重作用。项柏冬等［10］通过针刺方法治疗老年抑郁患者60例，与头部按摩组60例进行对照，疗程30天，结果治疗组的疗效优于对照组，有显著性差异。

2.3 针药结合法

黄兴兵等［11］研究老年抑郁症患者血清脑源性神经营养因子的变化情况，选择针刺百会、印堂等穴位，合并5-羟色胺再摄取抑制剂做为针药组，治疗6周，与单纯药物组进行对比，抑郁症状得到改善，HAMD评分降低，血清脑源性神经营养因子水平明显提高。陶文剑等［12］研究电针针刺“百会”、“大椎”穴结合药物盐酸氟西汀对慢性应激抑郁症大鼠海马内CAI、CA3区BDNF的影响，发现电针结合药物组大鼠海马内CAl、CA3区脑源性神经营养因子阳性神经元的细胞数量表达多于电针组和药物组，两位学者的研究结果相似。

3 物理治疗

3.1 重复经颅磁刺激

重复经颅磁刺激是一种应用磁信号刺激大脑神经的无创、无痛的绿色疗法，通过调节频率达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能，分为重复低频经颅磁刺激和重复高频经颅磁刺激，重复高频经颅磁刺激能刺激神经异常兴奋，而重复低频经颅磁刺激能双向调节大脑兴奋与抑制，广泛应用于抑郁症的治疗，治愈率为20%以上［13］。宁征远［14］通过重复低频经颅磁刺激治疗，观察92例老年抑郁症患者血清中5-羟色胺、去甲肾上腺素表达水平及汉密尔顿抑郁量表评分情况，结果表明两组患者血清5-HT、NE水平治疗后差异无统计学意义，但是观察组起效要快于对照组，且总有效率明显高于对照组，重复经颅磁刺激对抑郁症患者的血清5-HT、NE水平影响轻微，不影响体内激素及介质的水平，临床疗效要优于单独药物治疗。此项研究成果与于丽燕等［15］研究结果相似。

3.2 电休克治疗

电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）是一项短期治疗抑郁症的有效方法，也可能比药物治疗更有效［16］。有文献纳入了1996—2001年抗抑郁药和ECT治疗65岁以上老年抑郁症患者的研究，结果显示抗抑郁药和ECT对老年患者均有效，其中12项使用ECT治疗老年抑郁症的研究均显示ECT有效，有4项研究认为ECT疗效优于抗抑郁药［17］。高可润等［18］研究认为MECT对认知功能没有长期的影响，本研究患者接受6次MECT后认知功能粗测无异常，计算、判断、理解、抽象思维能力未受影响，治疗结束7个月后MMSE及MoCA评分均正常。MECT也为难治性抑郁的治疗带来新的机遇。有研究采用MECT联合舍曲林治疗难治性抑郁症取得了较好的疗效［19］。陈怡等［20］对MECT治疗难治性老年抑郁症患者的疗效及不良反应进行回顾性研究，结果显示，研究组患者的总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

4 心理治疗

4.1 正念治疗

正念，又称心智觉知，在本质上属于意识的一种特殊状态，是自我对所处当下刺激的觉察和关注状态，这种意识状态是对自己的一切感觉、思想、情感以及所处环境周围他人、外部事物的完全接纳，不带有任何排斥、怀疑或判断［21-22］。目前，以正念为核心思想的心理疗法可以有效缓解压力以及由压力引发的心身疾病，减轻慢性疾病引发的疼痛、情绪和睡眠障碍，提高人体免疫力，同时对焦虑、强迫、抑郁等精神心理疾病也有很好的改善作用［23］。陈明霞等［24］通过观察110例老年抑郁症患者药物治疗联合正念治疗2个月后，与单纯药物治疗相比，抑郁及焦虑状态、日常生活能力和社会功能等的变化情况。采取正念疗法联合个体化药物治疗老年抑郁症患者，在生活活力及社会关系、情感职能、精神健康等得分水平较治疗前均显著升高，然而两组患者治疗后的生活能力及社会关系、情感职能、精神健康得分水平升高程度均明显高于对照组，差异有统计学意义。可见联合治疗可以有效的缓解患者的焦虑及抑郁状态，提高其生活能力及社会功能，改善其生活质量。

4.2 支持性心理治疗

支持性心理治疗属于一类常见的心理治疗方法，其是建立在心理动力学理论的基础上，由治疗者在治疗过程中通过倾听、讲解、鼓励、支持等提升患者治疗依从性。张欣等［25］为了探讨对老年抑郁症患者实施支持性心理治疗的效果，随机将102例患者分为51例的常规组和51例实验组，前者给予抗抑郁药物治疗，后者则是在药物治疗基础上配合支持性心理治疗，结果发现，在治疗前，两组患者的HAMD、 HAMA评分无显著差异（P＞0.05），但是在治疗后，实验组的HAMD评分（9.31±5.21）、HAMA评分（8.80±3.32）低于常规组（16.35±6.20）分、（15.32±39.8）分，证实了将支持性心理治疗应用在老年抑郁症患者治疗后，改善患者不良情绪显著。

4.3 团体心理治疗

团体心理治疗最早诞生于欧美国家，属于一类将精神动力、人际关系处理、认知行为为主要内容的心理治疗方法。余瑞等［26］采用随机分组法将80例老年抑郁症患者分为42例观察组和38例对照组，对照组单纯应用药物治疗，观察组则是在对照组治疗基础上应用团体心理治疗，经治疗发现观察组治愈率69.04%高于对照组的42.11%，临床显效率83.33%高于对照组的63.16%，且观察组HAMD评分下降程度低于对照组，证实团体心理治疗老年抑郁症疗效显著。

4.4 认知心理治疗

将认知心理治疗应用于抑郁症治疗中的作用机制为：对患者功能失调性认知进行揭示，逐步改变患者原来的错误认知，最终达到缓解抑郁情绪的目的。通过认知心理治疗，一旦患者认识到自身的错误认知，治疗者便应鼓励他们通过假设的形式将认知内容表达出来，并协助患者对内容的真实性进行检验，患者通过总结和分析错误认知，逐渐产生一些新思想，一旦这些新思想被患者接受，自然而然便会替代原有的错误认知，而患者的抑郁情绪也会得以缓解［27］。薛耀［28］为了探讨短程认知心理疗法+中西药治疗老年抑郁症的疗效，对比中西药治疗和中西药治疗+短程认知心理治疗的效果，结果发现经治疗后治疗中的汉密尔顿抑郁评分低于对照组，证实了短程认知心理疗法+中西药治疗改善患者抑郁明显，肯定了认知心理治疗方法的效果。