《针灸大成》论五输穴*

2020-01-10钟小青黄毅勇

中医研究 2020年10期

付芳，钟小青，王立，余亮，黄毅勇

(江西中医药大学科技学院，江西南昌 330006)

杨继洲所编撰《针灸大成》是一部针灸学巨著，其梳理总结了明朝之前的针灸学理论。它资料丰富，既有医学图谱，又有针灸歌诀；既传承古典要旨，又有个人临证发挥；既有论道，也有案例，是一部流传甚广、影响颇大的针灸专著，为针灸学的传承和承上启下发挥了至关重要的作用[1]。杨继洲家族世代为医，曾祖父为朝廷太医，他深受家学影响，一心钻研医术，尤善针灸，从医46载，美誉无数[2]。因《针灸大成》的巨大医学价值，众多学者均将它作为研究对象，深挖其理论及医案之精粹。笔者通过研究整理，现将《针灸大成》中有关五输穴的理论归纳总结如下。

1 杨氏五输穴理论特点

《针灸大成》全书共分10卷，书中包含了医学基础理论、经络、腧穴、针法、推拿、歌诀、病案等多方面知识[2]。通过研读全书，笔者认为其至少有着两个方面的显著特点。

1.1 勤求古训，推崇经典

杨氏世业医，家中藏书丰富，他饱览群书，尤其推崇经典，《针灸大成》开卷便撰“针道源流”，引经据典，追本溯源，指明经典的重要性。杨氏以为：关于五输穴的本意阐述最为清楚的当推《灵枢》，对于五输穴功效的精炼归纳莫过于《难经》，关于腧穴理论的系统论述当属《针灸聚英》，而载有丰富、完整针灸歌诀的医籍应属《医学入门》。不难发现杨氏在《针灸大成》中大量的引用了经典医籍的原文和观点。

1.2 循古而不泥古，对腧穴理论有发挥

《针灸大成》集各家之所长，其内容有部分来源于《针灸聚英》。《针灸聚英》是古代医籍中记载穴位最全面的一部著作，它对北宋以后的穴位理论进行了较全面的梳理[3]，但杨氏修正了《针灸聚英》里部分有误内容，补充了相关理论。比如在医学图谱方面，《针灸大成》里的经络腧穴图谱会比《针灸聚英》更加清晰和完整，其脏腑图谱也比《针灸聚英》的更接近现代解剖学知识。在穴位总数方面《针灸大成》里记载了359个穴位，而后者是354个穴位。在腧穴针刺操作方面《针灸大成》对中府、哑门等穴的针刺深度要比《针灸聚英》浅，更加安全，两者在经脉分支循行路线上亦有差别，部分腧穴的排列顺序不一致[4]。此外，关于十二井穴的适应症方面，杨氏在《素问》的基础上扩大了井穴治疗范围，增加了针刺的手法。杨氏还首创了简易取穴法，此取穴方法也写进了当今的针灸学教材中。

2 五腧穴穴性分析

2.1 阴阳五行属性及气血流注

杨氏在《针灸大成》中转录了《针灸聚英》的井荥输原经合横图(人民卫生出版社1963年版将图改为便于阅读的表格)，图中秉承“阴井木，阳井金”要义，编制十二经脉井荥输经合各穴的阴阳及五行属性。所谓阴井木，即手、足三阴经的井穴属五行之木，由此而往后推，阴经之荥、输、经、合分别对应五行之火、土、金、水。阳井金，即手、足三阳经的井穴属五行之金，由此而往后推，阳经之荥、输、经、合分别对应五行之水、木、火、土。依据五行生克制化的关系，可以对五输穴进行灵活配伍应用。五输穴的阴阳五行属性大大地丰富了穴位之间的配伍方法，延伸了五输穴的主治作用范围，也使其具有了别的腧穴所不具备内涵和特性。

《针灸大成》云：“所出为井，井象水之泉。所溜为荥，荥象水之陂。所注为输，输象水之窬。所行为经，经象水之流。所入为合，合象水之归。”把在经脉中运行的经气暗喻为水，经气始出就像水的开端。谓井，输注后短暂停留，如同聚水的陂池；谓荥，而后快速奔驰，犹如飞跃；谓输，再而轻快穿过湍激，犹如浪潮；谓经，最后与其它经气汇合，如同水归大海，谓合。其实际上描绘的是经脉之气在脉管中的运动状态，犹如山泉之水有溪流、有湍急、有穿跃、有停留。五输穴5个穴位的位置分布，依次由四肢远端朝近端靠近，呈向心运动趋势，位置上由皮肤浅薄处逐渐向关节窝处排列，也暗喻了经脉气血流动的这个特点。通常井穴位于四肢的末端，荥穴在指掌或趾跖之前处，输穴在指掌或趾跖之后处，经穴在腕、踝关节前后处，合穴在肘、膝关节处。依据“四根三结”理论，四肢为根，头、胸、腹为结，因此位于四肢部的五输穴相较于十二经脉的其它腧穴，会具有更强的调节脏腑功能的作用。

2.2 四时属性

人与自然相应，人体的气血、阴阳也随大自然的四季变迁及昼夜交替而发生变化；同样，脏腑和经络亦随之发生周期性的规律变化。《针灸大成》指出：“春气在毛，夏气在皮，秋气在分肉，冬气在骨髓，是浅深之应也。”此句至少有两层含义：一是指人与自然相应会形成一个系统平衡，普遍规律是春、夏两季阳气在上，气血易出于皮毛，秋、冬两季阳气在下，气血易潜伏于内在肉和骨髓；二是从脏腑经络而言，人应天地而分阴阳，一般来说外为阳，里为阴，体表属阳，脏腑属阴，络脉属阳，经脉属阴。大自然有四时，随四时阴阳变化，气血在脏腑、经络的趋向性也不一样，那么穴位的选择、针刺的“浅深之应”当然就很有讲究了[5]。五输穴喻意为水从源头出发由小到大的过程，实则是气血流注的顺序和深浅，对应四时和人体阴阳，杨氏提出了“春刺井，夏刺荥，季夏刺输，秋刺经，冬刺合”的说法，就是说五输穴和脏腑、经络一样均应四时，针刺五输穴应重视其四时属性、阴阳五行属性，在穴位选取、针灸时辰及操作方法等方面给以充分考量。子午流注法就是将此原则运用到极致的一种针刺方法。

2.3 主治作用

关于五输穴的主治功效，杨氏大体遵循《难经》古训而略有发挥。《难经》指出：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄。”精辟地归纳了五输穴的主治功效，后世谈五输穴主治也均未远离此要义。但以上均为普遍规律，因时、因人、因具体操作不同五输穴主治范畴可能发生变化，如杨氏在“十二经井穴图”中详细阐述了每一个井穴的主治功效，就大大超越了“井主心下满”的范畴。此外，通过五输穴的阴阳五行属性，根据“虚则补其母，实则泻其子”的原则进行本经或它经补泻配伍，亦可大大扩充了五输穴的主治作用，杨氏在后文“论子午流注”里对此均有较深的论述[6]。

3 五输穴应用规律

3.1 五行配穴规律

《针灸大成·流注开阖》阐述了五输穴、原穴开阖的基本理论，以及按时辰选穴针法的推算方法。五行描述的是事物动态变化的相互关系，依据五行属性，可以对五输穴进行形式多样的灵活配伍，杨氏归纳其规律有二。一为“相合”，即指配伍以子午流注所开经穴的本经腧穴来治疗脏腑疾病，比如肝脏有病，取其本经的本穴来治疗，本经就是肝经，肝五行属木，肝经的木穴即为本穴，根据前文所述“阴井木”，肝经之井穴大敦属木，故肝经本穴为大敦，所以肝脏有病取大敦穴。二为“相生”，即按照穴位之间的相生关系来配伍，此又分本经配穴和异经配穴。本经配穴，同样以肝经为例，肝脏有病，若为实证当泻其子，肝属木，木之子为火，即取肝经之荥穴行间；若为虚证，应补其母，木之母为水，即取肝经之合穴曲泉。异经配穴，意为不从直接联系本脏腑的经络上取穴，还是以肝经为例，若为实证当泻其子，应取其子经之子穴，即取心经(火)之荥穴少府(属火)；若为虚证则取其母经之母穴，即取肾经之合穴阴谷。

3.2 辨脏腑与辨经络相结合

疾病发生发展的过程中都有其规律性，也正因为有这种规律性，人们才能认识了疾病。但哪怕是同一种疾病，其在发展的某一阶段会呈现出不同的表现形式，这便有了辨证的基础。辨脏腑是指根据脏腑生理特点及病理变化规律来确定病变部位及阴阳气血的变化，从而指导辨病和治疗[7]。杨氏特别重视辨脏腑和辨经络相结合，其应用五输穴，首先是辨明脏腑，其次是辨证和辨经络，最后确定选取哪一条经络的五输穴来进行治疗。在《针灸大成·脏腑井荥输经合主治》中杨氏以五输穴的主治功效为基础，详细地论述了各脏腑五输穴的主治作用范围，并阐明辨脏腑直至五输穴选穴治疗的过程。如见患者出现浮洪脉、口干面赤、喜笑，杨氏指出其病变脏腑在小肠，确定脏腑后再依据五输穴主治范围选取相应穴位来进行治疗。若出现心下胀满，当针刺井穴少泽穴；若出现全身发热，当取荥穴前谷；若感身体沉重，筋骨疼痛，当取输穴后溪；若见身寒、咳嗽，当取经穴阳谷；而见风眩、吐逆，当取合穴小海。十二经五输穴统共有60穴，倘若脏腑辨不明，则必定会选错五输穴，从而产生无效甚至相反的治疗效果。

3.3 总刺原穴，强调五输穴与原穴配伍

历代医家均很重视原穴的作用，原穴也是临床中应用非常广泛的穴位之一。原穴理论首见《灵枢·九针十二原》，后经《难经》《针灸甲乙经》完善补充，形成了今天的十二经原穴体系[8]。杨氏以为：原穴与五输穴均位于四肢肘、膝关节以下，联系紧密，况且阴经之原穴与五输穴之输属于同一穴位(位置重叠)，故两者的重要性可以相提并论。《针灸大成》在阐述五输穴时转录了《医学小经》的井荥输经合歌诀，歌诀将五输穴和原穴放在一起，其编制的五输穴图谱也是将原穴和五输穴放在一起，由此可见两者的紧密性。在临床针刺五输穴时杨氏主张应“总刺原穴”，认为周身穴位统于六十六穴，六十六穴指的就是十二经脉的60个五输穴和六阳经的6个原穴之和。查阅文献发现：杨氏在论述运用五输穴治疗各脏腑疾病时，喜欢在针刺五输穴后补刺该脏腑对应的原穴。例如治疗胆病，见患者脉弦，面色发青，身热，易怒，刺侠溪穴，加总刺原穴丘墟；治疗小肠病，见患者洪脉，面赤红，口干，筋骨疼痛，刺后溪，加总刺原穴腕骨。有学者指出，原穴与五输穴同属一经脉循行体系，只是位置稍有不同，两者的经脉之气皆为原气，五输穴体现的是原气的形态变化过程，原穴体现的是原气的局部状态。此经脉循行体系并不同于十二经脉的流注循行体系，其呈向心性，对脏腑具有更加直接的治疗作用[9]。

3.4 井穴多用于实证，当用泻阴之法

五输穴，包含十二经脉中的井、荥、输、经、合五类特定穴。但杨氏在《针灸大成》中唯为井穴独立篇目，并未逐一分列其他特定穴，这可能和井穴的重要性及手法操作复杂有关。其《针灸大成》卷五中列“十二经井穴图”，较完整地阐述了人体十二个井穴定位、主病特征和针刺方法。其指明井穴多治疗实证，故针刺时应该用泻法，因此杨氏还创立了新的刺法“六阴之数”，一种用于泻十二井穴的独特操作方法。该针刺方法“左取右，右取左”，与《素问》缪刺是一致的，但杨氏在前人的基础上结合自身针灸经验做了一定的发挥，一是扩大了井穴的适应症和主治范围；二是增加行“六阴之数”的泻法针刺操作方法。这体现了杨氏针刺操作的特色，对后代医家影响颇深。