腹腔镜胆总管探查取石术治疗复杂性肝胆管结石的临床研究

刘涌生

广东省普宁市人民医院普外科，广东普宁 515300

肝胆管结石是临床上常见且多发的结石类型，以左右肝管汇合部为主要发病部位，若结石长期存在，则会对肝胆管产生刺激发生纤维化，使肝管发生扩张或变形，引发肝硬化等相关疾病，对患者的身心健康、生存质量造成了严重威胁。复杂性肝胆管结石无论是病理变化还是解剖结构均具备一定的复杂性，以中老年人为主要患病人群，约占胆性结石发病的28%～35%[1-3]，目前以手术治疗为主。本研究以我院收治的68 例复杂性肝胆管结石患者为主要对象，旨在评价腹腔镜胆总管探查取石术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2018 年12 月在我院接受治疗的68 例复杂性肝胆管结石患者作为研究对象，随机将其分为两组，每组34 例。观察组中：男18 例，女16 例；年龄28 ～66 岁，平均（45.2±2.2）岁；结石位置：左肝16 例，右肝12 例，左右肝6 例；结石类型：胆色素性结石24 例，胆固醇性结石3 例，混合型结石7 例。对照组中：男19 例，女15 例；年龄28 ～66 岁，平均（45.2±2.2）岁；结石位置：左肝17 例，右肝11 例，左右肝6 例；结石类型：胆色素性结石25 例，胆固醇性结石3 例，混合型结石6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准[4-5]：（1）所有研究对象入院时均伴有上腹部疼痛、发热、寒战等症状，术前均接受影像学检查，确诊为复杂性肝胆管结石，且有1 次胆道手术治疗史；（2）经胆管道镜检查，证实胆管狭窄或有肝门者；（3）所有患者均无手术或麻醉禁忌证，且所有患者均为自愿参与；（4）本研究使用的随机分组方法符合医学伦理委员会批准通过。

排除标准[6-7]：（1）合并心肺、肾脏功能障碍；（2）合并全身免疫系统疾病；（3）合并精神障碍或言语表达障碍。

1.2 研究方法

两组患者术前均禁食禁水，术中采用全身麻醉联合气管插管麻醉。

开腹探查术：在右肋下做斜切口，对需要处理的胆囊进行切除，在胆管前壁打开缺口，用取石网篮取石，放入“T”型管，术后置入鼻胆管引流。术后14d，行造影检测显示正常后，拔管。

腹腔镜胆总管探查取石术：腹腔镜由河南磊创医疗器械商贸有限公司提供，在患者脐下缘做手术切口，注入CO2，建立人工气腹，经常规四孔法穿刺，用腹腔镜对肝胆管结石的位置进行观察，在腹腔镜辅助下将胆囊切除，切除胆囊时避免对胆囊管造成损伤，纵向切开患者的胆囊管前壁，切口长度约为1cm。在胆总管内置入纤维单管镜取石，对于直径较小的结石可采用取石网篮进行取石，并用生理盐水进行冲洗；对于直径较大的结石可采用取石钳进行取石。取石完成后，于胆总管内置入“T”型管，通过穿刺部位，将“T”型管从右肋锁骨中线原穿刺孔引出，确认肝胆外管有无残余结石。术后密切监测患者各项生命体征，若发现异常则及时抢救，术后14d，行造影检查显示正常后，拔管。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 计量指标：（1）对两组患者的手术相关指标进行统计，主要包括手术时间、术中出血量，并进行组间比较。（2）统计两组患者的术后首次排气时间和住院时间，并对两组患者的术后时间指标进行比较。

计数指标：（1）评估两种手术方案的安全性，统计两组患者术后的并发症发生情况，常见并发症包括胆汁渗漏、出血、感染等，计算后进行组间比较。（2）对两组患者进行随访，对结石复发率进行统计和比较。

1.3.2 评价标准 于治疗后，对两组患者的生存质量进行评价。评估生存质量的方法为GIQLI 量表，量表中的评估内容包括症状、生理功能、日常生活能力和精神状态。量表所得分数越高，表示患者的生存质量越好；反之，量表得分越低，则表示越差[8-10]。

1.4 统计学处理

研究中涉及的各项资料及数据分析均使用SPSS18.0 统计学软件，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较

相比于观察组，对照组患者的手术时间更长，且术中出血量更大，两组的手术相关指标比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术相关指标比较

表1 两组患者的手术相关指标比较

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2.2 两组患者术后首次排气时间和住院时间比较

通过比较两组患者的术后相关指标，观察组患者的术后首次排气时间和住院时间均相对较短，两组的时间指标比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

通过比较两种手术方式的安全性，对照组患者的术后并发症发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表2 两组患者术后首次排气时间和住院时间比较

表2 两组患者术后首次排气时间和住院时间比较

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表3 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者的术后复发率比较分析

观察组中有1 例复发，复发率为2.94%；对照组中有6 例复发，复发率为17.64%。经统计学处理，差异有统计学意义（χ2=3.981，P=0.046 ＜0.05）。

2.5 两组患者术后生存质量评分比较

观察组患者的术后生存质量评分为（88.74±2.63）分，对照组的术后生存质量评分为（74.69±3.54）分，经统计学处理，差异有统计学意义（t=18.577，P=0.000 ＜0.05）。

3 讨论

复杂性肝胆管结石是临床上发病率较高的结石类型，目前主要以手术治疗为主。以往主要采用开腹探查术进行治疗，虽然开腹探查术可以获得一定的治疗效果，但对机体产生的创伤性较大，患者承受痛苦大，且术后恢复时间较长，术后并发症较多，不利于患者身体的康复[11-12]。近年来，随着微创医学和腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆总管探查取石术在临床上得到了广泛应用，其应用优势主要体现在以下几方面：第一，手术创伤性小，术后恢复快，可缩短患者的术后住院时间；第二，术中建立人工气腹，可使手术视野更加清晰，能够更加清楚的观察病变，保障取石的准确率；第三，手术切口小，且可以避免与其他脏器直接接触，能够有效保护患者的胃肠功能，同时可降低术后感染的发生率[13-14]。

本研究比较了复杂性肝胆管结石治疗中腹腔镜胆总管探查取石术与开腹探查术的治疗效果，研究发现腹腔镜胆总管探查取石术的治疗优势更突出，主要体现在以下几方面：第一，手术指标更优化，体现在手术时间更短、术中出血量更少，主要是因为采用腹腔镜辅助手术可保障手术视野清晰，避免对胆囊或腹腔内其他脏器造成损伤。第二，术后康复更快，体现在术后首次排气时间更短、术后住院时间更短，这说明采用腹腔镜胆总管探查取石术进行治疗可以缩短患者术后身体的康复时间，患者的身体康复快，其住院时间更短，可以减轻患者和家庭的经济压力及心理负担。第三，术后并发症发生率更低，仅为2.94%，仅有1 例患者发生胆汁渗漏，可见相比于开腹探查术，腹腔镜胆总管探查取石术的治疗安全性更高，腹腔镜让手术视野变得更广，能够清晰的辨认患者身体的内部结构，更有利于准确的找到组织间隙，可以减少组织损伤。而开腹探查术在手术过程中使用纱布、器械等手术器具对患者的肠管进行牵拉，会造成直接的物理损伤，从而引发并发症，腹腔镜胆总管探查取石术可以很好的弥补开腹探查术的缺陷与不足。第四，术后复发率更低，患者术后6 个月到1 年的结石复发率非常低，这体现了腹腔镜胆总管探查取石术的远期疗效。第五，生存质量更高，综合手术优势、术后恢复优势，采用腹腔镜胆总管探查取石术治疗可以提高复杂性肝胆管结石患者的生存质量，可以减轻患者的经济负担和身体负担。本研究结果与以往报道中的研究结果存在较大相似性，再次说明本研究是具备科学性和可信性的。

腹腔镜胆总管探查取石术是一种刺激性较小的手术方法，但是由于复杂性肝胆管结石患者的病情具备复杂性，为保障手术的安全顺利进行，需要注意以下几点：首先，手术要严格执行无菌操作原则，避免胆汁成分改变发生逆行性感染，降低结石复发[15-17]。其次，术后留置“T”型引流管，帮助患者减轻机械胆道探查取石时产生的刺激性影响，从而减轻胆汁渗透和胆道的压力，以降低水肿发生率。但“T”型引流管较粗，为防止对机体产生刺激，医护人员要严格掌握术后拔管的时间。最后，术后对患者进行多次探查，了解患者的胆道情况，必要情况可采用可行性措施进行取石。

综上所述，采用腹腔镜胆总管探查取石术治疗复杂性肝胆管结石的临床效果显著，手术时间更短、出血量更少，且患者术后身体康复更快，并发症和复发率更低，值得推广。