心电图Ⅲ导联QRS波群对冠心病诊断的临床意义

牛 涛1，靳春荣，侯清濒1，贾永平，李思进

病理性Q波用于诊断心肌梗死已有数十年之久，1971年Horan认为其诊断心肌梗死敏感度为61%，特异度为80%。研究表明下壁导联异常Q波对急性心肌梗死血管病变程度有一定的诊断价值[1]。目前Ⅲ导联Q波及q波对诊断冠心病的临床意义的相关研究较少见。本研究旨在研究Ⅲ导联Q/q波对冠心病的诊断价值，从而指导临床的诊治工作。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月—2018年6月在山西医科大学第一医院心内科首次住院拟诊的冠心病病人为研究对象，共471例。其中男305例，女166例；年龄34～87(59.59±10.21)岁；体质指数(BMI)为(25.07±3.37)kg/m2；吸烟史196例，饮酒史74例，心血管疾病家族史132例，合并糖尿病103例，高血压病293例。

入选标准：心电图Ⅲ导联出现Q/q波者，病理性Q波定义为：以R波为主的导联上的Q波，波幅≥1/4R ；时限≥0.03 s；Ⅲ导联时间可达0.04 s[2]，否则定义为q波；Ⅲ导联无Q/q波者；年龄18～90岁；行冠状动脉造影者。

排除标准：起搏心律；药物、外伤、呼吸等外界因素间接或直接导致心电图出现Q/q波者；除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联外其他导联异常者；束支阻滞者；资料不完整者。

1.2 分组 根据Ⅲ导联Q/q波的形态(即QRS波群时间、电压)进行分组。无Q/q波组162例，男91例，女71例；年龄35～82(59.17±10.32)岁。q波组140例，男94例，女46例；年龄34～83(58.49±9.86)岁。Q波组169例，男120例，女49例；年龄36～87(60.91±10.31)岁。

根据Q/q波出现导联数分组。Ⅲ导联组189例，男115例，女74例，年龄34～85(59.81±10.01)岁。Ⅲ+aVF导联组50例，男37例，女13例，年龄40～79(59.36±8.76)岁。Ⅲ+aVF+Ⅱ导联组70例，男62例，女8例，年龄36～82(60.16±11.56)岁。

1.3 资料采集 ①临床资料：性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、既往史(糖尿病、高血压病、高脂血症等)及家族史；②理化检查：血细胞分析、肝功能、肾功能、血糖、血脂；③影像学资料：心电图、心脏彩超、静息心肌灌注显像、冠状动脉CT血管造影(CTA)、冠状动脉造影。心电图资料：①Ⅲ导联QRS波群形态、时间、电压；②Q/q波的时间、电压；③是否合并Ⅱ导联、aVF导联改变。

2 结 果

2.1 研究对象诊断情况 471例研究对象中，276例(58.6%)诊断为冠心病，195例(41.4%)未诊断为冠心病。

冠心病276例中，不稳定型心绞痛171例(62%)；急性非ST段抬高型心肌梗死86例(31.2%)；急性ST段抬高型心肌梗死4例(1.4%)；微血管病变15例(5.4%)。

未诊断为冠心病的195例中，高血压病65例(33.3%)；冠状动脉硬化症43例(22.1%)；健康者33例(16.9%)；心血管神经症29例(14.9%)；心肌桥17例(8.7%)；扩张型心肌病4例(2.1%)，肥厚型心肌病2例(1.0%)；重症心肌炎1例(0.5%)；肺栓塞1例(0.5%)。

2.2 下壁导联QRS波群形态诊断冠心病效力分析比较 Ⅲ导联Q波诊断冠心病准确率高，q波排除冠心病准确率高。详见表1。对于诊断冠心病，Ⅲ导联出现Q波灵敏度最高，特异度最低；Ⅱ+Ⅲ+aVF导联价值最大。详见表2。

表1 Ⅲ导联QRS波群形态诊断效力分析比较 %(例/例)

表2 下壁导联Q波诊断效力分析比较 %(例/例)

2.3 Ⅲ导联Q/q波者冠心病发病危险因素相关性分析 Ⅲ导联Q/q波者冠心病危险因素相关性依次为：年龄、性别、总胆固醇、血糖。详见表3。

表3 Ⅲ导联Q/q波者冠心病发病危险因素相关性分析

3 讨 论

心血管疾病是威胁人类健康的最主要疾病，其中冠心病及其并发症占首要地位[3-5]。冠心病诊断手段较多，但心电图是冠心病病人必不可少的检查手段，且其经济、方便。

心电图病理性Q波常用于诊断冠心病，但病理性Q波并非冠心病特征性表现，也可出现在其他疾病中。深呼吸可导致下壁导联出现Q波，但对于深吸气时，下壁导联持续存在病理性Q波的心血管高危人群应结合相关影像学检查，避免无症状心肌梗死的发生[6]。潘懿坤等[7]研究下壁导联异常Q波诊断陈旧性心肌梗死的意义时发现，异常 Q 波可出现在心内疾病(心肌病28.04%，肺源性心脏病14.63%，左心室肥厚9.75%，B型预激6.09%，左束支阻滞6.09%，肺栓塞4.87%，心肌炎3.65%，二尖瓣狭窄2.43%，左前分支阻滞2.43%)、心外疾病(急性脑血管病8.53%，自发性气胸2.43%)，这与本研究相符。据报道冠状动脉粥样硬化和心肌桥可导致冠状动脉痉挛综合征从而危及生命[8]。本研究中部分心肌桥、冠状动脉硬化者病人出现Q/q波，需控制相关危险因素并定期随访，以免意外。

高血压、糖尿病病人在下壁导联中常会出现q波，其与无q波者相比未来发生心血管事件的风险高[9-10]，本研究与此类似，需随访病人。

冠心病的危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传因素、体力活动减少、年龄、性别、酒精及其他因素[11]。本研究中，年龄、性别、总胆固醇、血糖是Ⅲ导联Q/q波冠心病发病的危险因素，两者相似。

综上所述，临床上应全面分析拟诊冠心病病人的下壁导联Q/q波，避免漏诊或误诊，提高成本效益，尚应注意q波会增加心血管疾病发病的风险，应定期随访，降低心血管事件发生率。