重复经颅磁刺激联合西酞普兰治疗老年抑郁症的临床疗效观察及对BDNF水平、自杀意念的影响

抑郁症是一种严重影响人类身心健康的心境障碍类型，根据不完全统计显示，全球抑郁症发病率为3.1%，我国则高达5%～6%，且可发生于任何年龄段[1]。随着我国人口老龄化进程的加快，老年抑郁症发病率逐渐上升且已经成为诱发病人产生自杀行为的重要诱因之一，约有6成老年抑郁症病人存在自杀风险[2]。西汀类药物是目前临床治疗老年抑郁症的常用药物，但随着临床资料的日益丰富，单纯采用此类药物治疗并不能够取得理想的疗效[3]。因此，寻找一种更快速、有效的治疗措施具有重要意义。既往研究多从有效率、不良反应发生率等指标展开研究，本次研究则是在此基础上围绕脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)水平、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、5-羟色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分、自杀意念自评量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)评分展开研究与分析，入选指标更为丰富，现将研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用配对比较法将安徽省六安市第二人民医院精神科2015年10月—2017年9月收入的80例老年抑郁症病人分为两组，即采用西酞普兰治疗的对照组及采取重复经颅磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)联合西酞普兰治疗的研究组，各40例。研究组男13例，女27例；年龄61～84(72.24±6.40)岁；病程1～5(2.68±0.77)年；体质指数(BMI)22～29(25.40±2.88)kg/m2。对照组男17例，女23例；年龄62～82(71.66±5.96)岁；病程1～5(2.55±0.85)年；BMI 23～28(25.12±2.03)kg/m2。所有病人均符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)，CCMD-3》[4]的抑郁发作诊断标准，HAMD评分>7分，SIOSS评分≥12分。排除标准：年龄<60岁者；近3个月之内服用过其他抗抑郁症药物者；对本次研究内药物过敏者；心因性抑郁症者；合并严重脑器质性疾病史与严重躯体疾病史者；语言交流与理解能力较差，无法完成自评量表者。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采取西酞普兰(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20051923)治疗，遵循个体化用药原则，即：65岁以下者每次口服20 mg，1次/日；65岁以上者每次口服10 mg，1次/日。治疗4周。观察组采取rTMS联合西酞普兰治疗，西酞普兰用药方案同对照组。rTMS治疗方法：首先指导病人全身放松并正坐在治疗椅上，之后使用购自武汉依瑞德有限公司的CCY-I型磁场刺激仪进行治疗。选取病人左侧背外侧前额叶，每次治疗前进行重新定位后予以5～10 Hz刺激，刺激间隔为20 s，刺激时间为1 s，每次治疗20 min，1次/日，2周为1个疗程，共治疗2个疗程。在治疗过程中根据病人感受以及治疗次数动态调整刺激强度，以获取最佳疗效。

1.3 观察指标 比较两组临床疗效，治疗前后HAMD评分、SIOSS评分、NE、5-HT及BDNF水平的变化情况，同时观察两组不良反应发生情况。①临床疗效：按照HAMD评分减分率评价疗效，治愈为减分率≥75%，显效为50%≤减分率<75%，有效为25%≤减分率<50%，无效为减分率<25%。②HAMD评分、SIOSS评分：观察两组治疗前后的HAMD评分、SIOSS评分变化情况，分别采用HAMD17项量表、SIOSS量表进行测定。③NE、5-HT及BDNF水平：于治疗前后采集空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min后收集血清并进行检测，其中应用高效液相-电化学检验仪器对NE、5-HT进行测定，应用酶联免疫吸附试验(ELISA)对BDNF进行测定，试剂盒购自上海远慕生物科技有限公司。④不良反应：观察两组恶心、头痛、皮疹及震颤等不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 两组病人均顺利完成治疗，期间无脱落病例。研究组治疗总有效率85.00%，明显高于对照组(37.50%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=19.013，P<0.001

2.2 两组治疗前后HAMD评分、SIOSS评分比较 治疗前，两组HAMD评分、SIOSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组HAMD评分、SIOSS评分均明显低于治疗前，且研究组明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后HAMD评分、SIOSS评分比较(±s) 分

2.3 两组治疗前后NE、5-HT及BDNF水平比较 治疗前，两组NE、5-HT及BDNF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NE、5-HT及BDNF水平均明显高于治疗前，研究组BDNF、NE、5-HT略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组NE、5-HT及BDNF水平比较(±s)

2.4 两组不良反应发生情况比较 研究组有1例病人出现头痛，1例出现恶心，1例出现震颤，不良反应总发生率为7.50%；对照组有1例病人出现皮疹，1例出现头痛，不良反应总发生率为5.00%，两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2 =0.000，P=1.000)，所有发生不良反应病人均在休息或使用少量药物后逐渐缓解。

3 讨 论

近年来，老年抑郁症发生率逐渐上升，严重威胁老年病人的生命健康。目前，临床对老年抑郁症的发病机制尚未完全明确，但普遍认为其发病与遗传、内分泌等因素有着一定关系[5]。还有部分医学者认为老年抑郁症的发病和单胺类神经递质传递功能下降有关，如NE与5-HT等神经递质水平的降低与受体功能异常可能为诱发老年抑郁症的重要原因[6]。另有研究指出，抑郁症中有4～7成病人存在遗传性，且女性遗传性相对更高[7]，这很可能和5-HT系统基因出现异常存在一定关系。同时，老年抑郁症病人极易出现认知障碍，主要体现在注意力与记忆力方面的损伤，存在自杀倾向的病人亦不在少数，所以予以有效治疗成为当务之急。

近年来，随着医学技术的不断进步，rTMS已走进人们的视野，并在精神病、神经疾病以及康复等领域逐渐得到认可，该治疗手段是基于电磁感应和电磁转换的原理，通过刺激线圈瞬变电流形成的磁场穿透老年抑郁症病人颅骨，继而产生感应电流并持续刺激神经元，引起一系列有益于疾病治疗的生理、生化反应[8]。由于rTMS具有无创伤的特性，越来越受病人与临床医师的青睐，欧洲、澳大利亚等精神病学会发布的治疗指南均肯定了其治疗作用并重点推荐使用[9]。西酞普兰属于一种选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)，其可对5-HT转运体进行选择性抑制，从而对突触前膜再摄取5-HT进行阻断，延长并提升5-HT的效果，进而达到抗抑郁的作用[10]。将二者联合应用能够充分发挥出各自具有的治疗优势，在协同作用下取得更为理想的疗效。

临床发现，5-HT、NE、BDNF可能为引发抑郁的重要神经递质。老年抑郁症病人体内5-HT普遍处于偏低水平[11]，推测与5-HT摄取障碍有关；NE为影响脑部神经功能的激素之一，其水平的下降会对病人神经兴奋产生阻滞效果；BDNF属于一种支持与确保神经元正常生长的关键物质，大多存于海马神经元上，其水平的下降极易造成病人认知功能障碍甚至出现自杀倾向，同时还会参与到NE、5-HT的传导机制中，所以上述3种物质变化极有可能与老年抑郁症的发生、发展有关[12]。

本研究证实，采取rTMS联合西酞普兰治疗的研究组治疗总有效率明显高于单纯采取西酞普兰治疗的对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，研究组HAMD评分、SIOSS评分均明显低于治疗前与对照组，差异亦具有统计学意义(P<0.05)。但是在NE、5-HT、BDNF、不良反应总发生率方面比较两组差异不明显。据此结果提示，在老年抑郁症的临床治疗中，rTMS联合西酞普兰治疗取得的疗效更佳，病人HAMD评分、SIOSS评分均得到了显著改善，并且不良反应总发生率并未因rTMS的加入而明显改变，具备较高的安全性。然而，既往研究指出5-HT、NE、BDNF可能为引发抑郁的重要神经递质，但是在本研究中却并未得到验证，无论是研究组还是对照组治疗前后均有所改善但组间差异并不明显，分析可能与治疗时间过短有关，故此方面内容仍然有待于今后临床研究予以验证。

综上所述，采用rTMS联合西酞普兰治疗老年抑郁症疗效更佳，有助于抑制病人自杀意念，但对BDNF的影响仍有待于进一步研究。