替格瑞洛和氯吡格雷联合急诊PCI治疗STEMI病人临床效果的对比观察

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指具有典型胸痛特征(缺血性)，症状往往持续超过25 min的一类急性心肌梗死[1]，且病人血清心肌坏死标记物往往存在明显升高，并随着病情发展而处于动态演变过程中。同时，病人进行心电图检查时，ST段抬高的特征尤为明显，这主要和疾病病理机制相关，因为STEMI病人冠状动脉斑块损伤较为严重，以此为病理基础的病人若在围术期不能进行很好的干预治疗，其预后效果往往不佳[2]。当前临床上为尽快维持、恢复STEMI病人心肌的血液灌注量，以防止梗死扩大，治疗方法以冠状动脉介入治疗(PCI)为优选[3-4]。而为了进一步提高手术安全性，降低风险，最有效措施是对无禁忌证的STEMI病人在PCI术前均积极进行阿司匹林、P2Y12受体抑制剂的标准化、程序性治疗[5]，为探究两种药物的临床疗效情况，现特进行此项临床对照试验报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 抽取门诊中符合研究要求的病人190例，随机分为两组，替格瑞洛组和氯吡格雷组，每组95例。

1.1.1 纳入标准 年龄18～60岁；符合STEMI诊断标准(WHO标准)：胸痛持续30 min以上，心电图检查超过两个前壁ST段抬高超过了0.2 mV，心肌酶学相关指标改变，冠状动脉造影确诊[6]；发病到PCI手术时间不超过10 h。

1.1.2 排除标准 凝血功能障碍严重的病人；上消化道存在原发疾病，有出血风险疾病的病人；合并其他脏器严重功能障碍的病人；肿瘤病人；有相关药物过敏的病人；既往有心肌梗死病史和进行冠状动脉旁路移植者。

1.2 分组及治疗方法 替格瑞洛组：嚼服300 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛，急诊冠状动脉造影确定病变位置情况，根据检查结果进行PCI 手术，并且在梗死的部位植入支架。术后继续抗血小板治疗，口服阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次以及替格瑞洛90 mg，每天2次[7-8]。

氯吡格雷组：嚼服300 mg阿司匹林和600 mg氯吡格雷，急诊冠状动脉造影确定病变位置、情况，根据检查结果进行PCI 手术，并且在梗死的部位植入支架。术后继续抗血小板治疗，口服阿司匹林肠溶片每次95.5 mg，每天1次以及氯吡格雷每次75 mg，每天2次[7-8]。

1.3 观察指标 病人治疗前后(术前、术后1 h、术后6 h、术后24 h)分别进行4次相关指标的监测。

1.3.1 心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级 采用TIMI血流分级标准进行评价。0级：血管完全闭塞，远端血管无血液往前充盈；1级：远端血管存在少量显影，血管无完全充盈；2级：显影剂大部分充盈血管的远端，但充盈速度、排空速度均明显慢于正常状况；3级：冠状动脉完全发生再灌注，并能在大概3个心动周期内实现完全充盈或完全排空[9-10]。

1.3.2 心电图指标 采用GEMAC1200同步导联心电机(12导，美国)进行检查，走纸速度设置为25 mm/s，记录T波峰末期间(Tp-e)、校正QT间期(QTc)两项参数[11]。

1.3.3 心室重构指标 采用ZXG-G型心血管检测仪(嘉柏兰，中国)测定左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESd)、左室射血分数(LVEF)、左心室重量指数(LVMI)[12]。

1.3.4 不良心血管事件发生情况 包括再发心绞痛、心律失常、靶血管再次重建等。

2 结 果

2.1 两组病人基本情况 两组基本情况构成比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡性好。详见表1。

表1 两组病人基本情况

2.2 两组治疗前后TIMI分级比较 两组术后两个监测时点6 h、24 h TIMI分级差异有统计学意义(P<0.05)，氯吡格雷组TIMI分级显著优于替格瑞洛组。不同时点比较，两组均随着时间迁移，TIMI分级逐渐转好。详见表2。

表2 两组治疗前后三尖瓣返流程度TIMI分级比较 例

2.3 两组治疗前后心电图指标比较 两组术后6 h、术后24 h Tp-e、Tp-e/QTe指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，氯吡格雷组心电图指标下降幅度低于替格瑞洛组。不同时点比较，两组随着时间迁移，心电图指标呈现明显下降趋势。详见表3。

表3 两组治疗前后心电图指标比较(±s)

2.4 两组治疗前后心室重构指标比较 两组术后6 h、24 h比较，心室重构指标LVEDd、LVEF、LVMI均差异有统计学意义(P<0.05)，氯吡格雷组LVEDd、LVMI显著高于替格瑞洛组，而LVEF低于替格瑞洛组。所有病人随着时间迁移，LVEDd和LVMI上升，LVEF下降。详见表4。

表4 两组治疗前后心室重构指标比较(±s)

2.5 两组术后不良心血管事件发生情况 两组术后不良心血管事件再发心绞痛、心律失常发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后不良心血管事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

目前急诊PCI 是临床上梗死心肌再灌注、减少心肌梗死范围的最有效方法，但有研究表明进行急诊PCI术前如未用抗血小板的标准治疗会出现慢血流、无复流、心肌无法再灌注的情况，导致预后疗效偏差、长期随访预后效果不佳[12]。而P2Y12受体抑制剂在一同使用阿司匹林的背景下均能进行抗血小板治疗[13]，但是两种药物(替格瑞洛和氯吡格雷)的效果总体相当，但是不同环境下具体效果存在差异。

本研究发现，两组病人术后6 h和术后24 h时，其TIMI分级情况差异有统计学意义，氯吡格雷组心功能总体状况明显优于替格瑞洛组，氯吡格雷组向TIMI2级和TIMI3级转变的数量明显多于替格瑞洛组。同时，替格瑞洛组的再发心绞痛和心律失常的发生高于氯吡格雷组，其差异亦有统计学意义。具体分析原因，替格瑞洛是一种选择性ADP受体拮抗剂，作用主要部位是P2Y12受体，对于抑制ADP介导的血小板活化和聚集过程效果非常明显[14]，而氯吡格雷药理作用总体相当，但是存在一定差异，氯吡格雷也是能够选择性抑制ADP与血小板受体功能(结合及抑制糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化)的常用药物，但是血小板具体功能受ADP介导的效果较大，其药效过强将会抑制非ADP引起的血小板聚集[15-16]。两者不同的是替格瑞洛对于P2Y12受体的结合是可逆的，但无须肝脏代谢来激活药物疗效，而氯吡格雷对血小板ADP受体的作用则是不可逆的，药效与药物剂量存在一定的线性关联[17-20]。所以随着术后时间推移，替格瑞洛组部分被抑制的受体重新起作用，减弱了抗血小板治疗的效果，导致TIMI的评级结果对比氯吡格雷组产生了差异。

本研究还显示，两组病人术后6 h和术后24 h后Tp-e、Tp-e/QTe指标差异有统计学意义，氯吡格雷组心电图指标下降幅度显著低于替格瑞洛组。说明替格瑞洛相比较氯吡格雷而言改善心电图的指标更好。有研究表明，替格瑞洛在改善心功能方面强于氯吡格雷[21-22]，本研究中病人术后6 h和术后24 h氯吡格雷组病人LVEDd、LVMI显著高于替格瑞洛组，对于左室重构起了减轻作用，使心功能改善。可能是因为替格瑞洛进入体内后不需要肝脏代谢激活，起效比氯吡格雷快，快速的发挥药效，能使心肌梗死范围更小[23-24]，因此，综合各项指标，替格瑞洛组术后心脏指标优于氯吡格雷组。

氯吡格雷能显著提高病人TIMI血流分级，药效作用强于替格瑞洛，且发生血管不良事件的概率更小，但是改善心脏指标上来说替格瑞洛更优，这是两种药物作用于机体的特点不同所致，但结合来看，使用氯吡格雷对于整体的临床疗效更好。