替格瑞洛与氯吡格雷如何替换？

抗血小板治疗是冠心病管理的基石。双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂是急性冠状动脉综合征(ACS)和(或)经皮冠状动脉介入患者的标准治疗方案。

目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是噻吩吡啶类药物，是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450(cytochrome P450，CYP)氧化生成活性代谢产物，与P2Y12受体不可逆结合，从而发挥抗血小板作用。替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类药物，为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，因此不受CYP2C19基因型的影响，与P2Y12受体可逆性结合，与氯吡格雷相比，具有更快速、更强效及更一致的抑制血小板效果。

多国、多中心、双盲随机对照的PLATO研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS患者的预后。因此，近年来多部国内外指南推荐替格瑞洛为 ACS 患者的一线或首选抗血小板药物，特别是针对缺血风险高危或拟行PCI治疗的患者。鉴于此，临床上常遇到由氯吡格雷替换为替格瑞洛的情况。同时，由于替格瑞洛的不良反应(如呼吸困难、心动过缓、血清肌酐水平升高、血尿酸水平增高)、部分地区药物取得存在困难、价格等因素，也存在由替格瑞洛替换为氯吡格雷的情况。

替格瑞洛和氯吡格雷之间相互替换的情况可分为急性期和慢性期，急性期通常指住院治疗期间，慢性期指门诊就诊期间。急性期：(1)氯吡格雷→替格瑞洛：不论之前氯吡格雷的给药时间及剂量，予替格瑞洛负荷剂量180 mg，继之以维持剂量90 mg每日2次；(2)替格瑞洛→氯吡格雷：替格瑞洛末次给药24 h后予氯吡格雷负荷剂量300～600 mg，继之以维持剂量75 mg/d。慢性期：(1)氯吡格雷→替格瑞洛：氯吡格雷末次给药24 h后予替格瑞洛维持剂量90 mg每日2次；(2)替格瑞洛→氯吡格雷：替格瑞洛末次给药24 h后予氯吡格雷负荷剂量300～600 mg，继之以维持剂量75 mg/d。

值得注意的是，尽管真实世界中存在以上4种替格瑞洛与氯吡格雷之间相互替换的情况，但ACS患者由氯吡格雷向替格瑞洛转换是目前唯一具有临床试验证据的替换方式。