腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟复发疝30例效果分析

张伟斌

河南郑州市第七人民医院普外科 郑州 450000

腹股沟疝是普外科临床的常见病之一。开放无张力疝修补术(OTFH)和多种术式的腹腔镜疝修补术是目前临床两类最常用的术式[1]。但无论何种手术方式，术后均存在一定的复发率，目前手术仍是治疗腹股沟复发疝唯一有效的方法[2]。由于复发后腹股沟区缺损面积增大及补片、疝囊、精索血管互相粘连和解剖层次不清等，导致手术难度增加以及复发风险更高。为此，本研究回顾性分析我科收治的30例腹股沟复发疝患者的临床资料，以探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)治疗腹股沟复发疝的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2017-12—2019-06间在我科接受TAPP治疗的30例腹股沟复发疝患者的临床资料。均依据病史、临床表现、超声检查明确诊断。均为单侧和首次复发的男性患者。复发至此次入院时间为6个月～9 a，平均3.8 a。年龄34～69岁，平均48.87岁。斜疝28例，直疝2例。20例为Shouldice法术后复发，10例为OTFH术后复发(7例为Lichtenstein术、3例为Rutkow术)。

1.2手术方法[3-5]气管插管全麻，取头低足高15度仰卧位。常规建立气腹，腹压维持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜。脐水平患侧腹直肌外侧缘、脐下2 cm对侧腹直肌外侧缘水平分别作0.5 cm切口置入5 mm Trocar和手术器械。内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，小心分离腹膜前间隙，内至耻骨联合，外至腰大肌、耻骨联合，上至腹壁下动脉，下至髂耻束、精索或圆韧带，游离疝囊，对大的或粘连严重的疝囊可横断。对OTFH术后复发者去除移位、卷曲的补片。回纳疝囊，使精索腹壁化。置入补片完全覆盖整个耻骨肌孔区，采用螺旋钉进行固定。检查确认止血彻底后，应用3-0 Prolene缝线连续缝合关闭腹膜切缘。吸净残余CO2，退镜。术区放置沙袋压迫 12～24 h。常规抗生素预防感染1～2 d。

2 结果

30例患者均成功完成TAPP。手术时间(48.20±6.40)min，术后下床活动时间(16.16±3.18)h，住院时间(5.70±2.10) d。术后出现尿潴留2例，阴囊血清肿1例，未发生切口感染、异物反应、顽固性疼痛等并发症。术后随访6～24个月，无复发病例。

3 讨论

在治疗腹股沟复发疝术式的科学选择是有效降低再次复发风险及避免再次修补手术的关键。因此，选择与前次手术不同的路径和层次这一原则已在临床达成共识[6]。TAPP和腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)是临床治疗腹股沟复发疝常用的两种术式。与前入路的OTFH手术比较，后入路腹腔镜手术能有效避免经过瘢痕、粘连、层次紊乱、结构不清的原手术切口，将补片植入，有利于全面覆盖腹壁缺损区域及肌耻骨孔，从而达到良好修补效果的目的[7]。其中TEP手术不进入腹腔，完全在腹膜外间隙操作，具有避免腹腔内操作易出现肠管损伤、肠粘连等并发症风险，创伤更小和康复更快等优势。但由于腹股沟复发疝的疝环口周围、腹膜前间隙、耻骨后膀胱前间隙粘连、瘢痕组织形成等及补片的移位、卷曲，极大增加了游离、建立腹膜前间隙的难度。加之手术操作空间小，对术者的技术水平要求更高。而TAPP虽需切开腹膜进入腹腔施术，肠道损伤等潜在的并发症风险高，但其视野清晰、手术空间大，可观察对侧有无隐匿疝、粘连程度，有利于手术松解粘连及修补腹膜破损等优势[8]。此外，TAPP不需建立较大的腹膜前间隙，手术方法容易掌握，更利于在基层医院推广。

近年来，我们采用TAPP治疗腹股沟复发疝，术中可准确观察到复发的部位、原因，以及前次OTFH手术放置补片的形态和位置；同时亦可全面检查耻骨肌孔，在去除移位、卷曲的补片后，重新在腹膜前放置完整的补片。术后经6～24个月随访，近期效果满意。

腹腔镜复发疝修补术对医院的设备、术者的经验与技术，以及团队间相互配合均有较高要求，学习曲线较长。故手术团队成员术前应充分了解患者的全身和局部情况，依据自身的经验和水平，严格把握手术指征，个体化选择术式；手术程序和质量控制均应严格遵循指南的要求实施[9]。规范进行腹膜前间隙的分离和疝囊处理、精索腹壁化等操作技术；剥离疝囊时注意加强对输精管及髂耻束间的三角形区域保护，以免减少出血、积液或术后慢性疼痛等并发症发生风险。并使用足以完整覆盖肌耻骨孔的合适补片,以防术后复发。

总体而言，腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝，创伤小、并发症少，术后恢复快、复发率低。但优于本研究样本量较小且未进行分组长期随访研究，故其确切的远期效果需多中心大样本量的进一步研究证实。