1例蛛网膜下腔出血术后感染患者的护理和药学监护报道*

刘巧阳

(湘潭医卫职业技术学院护理学院， 湖南 湘潭 411102)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病，为典型的神经外科常见危急重症，发病率占急性脑血管病的6%～10%，患病率为31/100 000，中国发病率为2/100 000，各年龄均可发病，以青壮年多见[1]。目前在临床外科手术治疗中，颅脑手术有时可能会破坏血脑屏障系统和机体外围组织的双重防御-保护作用，使病原微生物极易侵入脑组织，从而引起严重的感染，需要应用抗生素进行抗感染治疗，故临床护理和药学监护的作用至关重要[2～6]。临床药师是运用系统的临床药学专业知识与技能，参与药物治疗和用药监护的药学技术工作，与临床护师合作可发现和解决实际存在的用药问题，实施个体化治疗，促进合理用药，达到最佳治疗效果。现就临床护师与临床药师参与1例SAH行颅内动脉瘤夹闭术，血肿清除后出现感染的治疗过程，对患者术后药学监护和临床护理进行探讨，报道如下。

1 病例概况

患者，男，57岁，因“因突发头痛，呕吐并意识障碍6 h”于2019年11月18日入院。入院体格检查：体温36.5 ℃，心率每分钟83次，呼吸每分钟19次，血压149/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5 mm，直接对光反射及间接对光反射迟钝，双侧眼球向左凝视，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音，双侧腱反射减弱。患者高血压病史9 a，最高达160/105 mmHg，一直坚持口服卡托普利(海南普利制药股份有限公司，国药准字H46020126，规格：每盒100片，每片25 mg)治疗，血压控制在140/90 mmHg水平。辅助检查：颅脑电子计算机断层扫描(CT)检查显示SAH，右侧颞顶叶内血肿。入院诊断：①高血压；②SAH。

2 治疗过程与护理药学

2.1 初始治疗方案 患者入院进行各项检查后，予以降颅内压(甘露醇)、解痉(尼莫地平)、保护脑组织(纳洛酮)、预防癫痫等对症治疗。手术前使用头孢噻肟钠预防感染，随后进行颅内动脉瘤夹闭手术，手术过程中患者出血量约1 100 mL，输入浓缩红细胞850 mL。患者术后第3天出现言语不清，CT显示右侧颞顶叶内血肿较前增大，并中线向左偏，遂行脑内血肿钻孔引流术。外科医生考虑患者术后有颅内感染、切口感染及肺部感染，使用头孢噻肟钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。护理人员严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动、生命体征、引流管变化，发现异常，及时汇报。保持患者绝对卧床，抬高床头15°～30°，避免一切外来刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。给予患者合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅[7]。

2.2 抗感染药物治疗方案的调整 患者手术3 d后间断发热，临床护师发现患者体温最高达39.2 ℃，且出现意识模糊。外科医生诊断患者为中枢感染，并邀请临床药师和临床护师参与会诊，评估抗感染方案并协助调整抗感染治疗。临床药师建议复查患者的生化指标、肝功能、脑脊液培养。临床护师建议加强营养和密切关注患者意识。临床药师认为如果患者感染指标进一步上升，抗感染药物的治疗方案可考虑调整为亚胺培南联合万古霉素进行治疗。外科医生未完全采纳，将抗感染方案调整为美他环素联合左氧氟沙星[8]。外科医师采用美他环素联合左氧氟沙星为患者治疗3 d后，患者发热并无明显好转，体温仍高达38.9 ℃，夜间有咳嗽，痰液量较多，双肺呼吸音粗，降钙素原(PCT)0.23 μg·L-1，白细胞计数14.68×109L-1，痰培养提示：泛耐药军团菌感染，药敏结果显示对阿奇霉素和亚胺培南敏感。脑脊液培养阴性。随即医生根据药敏结果和临床药师建议，调整抗菌药物治疗方案为阿奇霉素联合亚胺培南，阿奇霉素首剂量加倍。

2 d后，患者体温逐渐恢复正常，病情稳定，CT提示颅脑情况、肺炎较一星期前明显改善，血常规白细胞计数8.97×109L-1，肝功能检测结果较前改善，说明抗感染及手术护理治疗方案有效。患者继续使用阿奇霉素联合亚胺培南抗感染治疗[9]。

2.3 病情转归 继续治疗3 d后，患者体温正常，无发热、咳嗽、咳痰，脑脊液检查基本正常，血常规正常，痰培养提示：正常菌群，CT提示：颅脑情况较前改善，双侧肺炎症状已消失。患者随后被转入神经内科，继续进行康复治疗。

3 小结

临床药师介入治疗初期，医生诊断怀疑中枢感染。结合患者具体情况：短期内二次手术，存在危险因素如下：手术时间>6 h，患者年龄较大，术中大量失血；结合患者当时临床表现：意识状态改变，发热体温高达39 ℃，血液检查：血常规白细胞17.24×109L-1、PCT 0.24 μg·L-1，脑脊液葡萄糖含量2.29 mmol·L-1。上述结果符合中枢神经系统感染的部分诊断标准。根据神经外科重症患者感染诊治专家共识中经验性抗感染药物治疗，临床药师建议治疗方案为糖肽类药物万古霉素联合亚胺培南[10]。但外科医生未完全采纳，而使用了该共识中的可选方案，即对万古霉素耐药、不敏感、不耐受情况下可选的美他环素替代万古霉素。

当外科医师经验性抗感染药物治疗疗效不佳，患者脑脊液涂片、血培养均无阳性结果，医生诊断疑似中枢感染合并肺部感染。临床药师从中枢感染可能的致病菌，痰液培养结果、药敏试验结果等多方面综合考虑，协助医生进行抗感染方案的调整。临床药师根据临床诊断，综合患者病情、病原学检查结果、药代动力学药物特点等多项因素深入分析，对临床医生提出合理化用药建议。临床药师通过临床实践，强化临床思维培养，提高综合分析能力，协助医生，为患者提供合理有效的药学监护[11]。临床护师在临床工作中应充分发挥主观能动性，主动参与疾病临床药物治疗，发挥护理专业的优势，与临床医师、临床药师的知识互补，提高合理用药水平，使患者达到预期的治疗目标[12-13]。

因此，在患者的疾病治疗过程中，临床护师和临床药师应加强团结协作、细化分工，不断地运用临床思维为患者制定个体化、专业化用药监护和指导，促进临床安全、有效、经济、适当用药[14-16]。