腹腔镜手术治疗原发性腹膜后肿瘤的疗效分析

何韵 张豫峰

郑州大学第一附属医院微创外科 郑州 450052

原发性腹膜后肿瘤(PRT)是指除外腹膜后脏器(如肾、肾上腺、胰腺等)来源的肿瘤、转移性肿瘤、淋巴造血系统肿瘤而原发于腹膜后脂肪、淋巴、肌肉、神经及残留胚胎组织的肿瘤。手术完整切除是PRT的主要治疗方法[1]。近年来由于腹腔镜手术的推广，其在PRT的手术中应用也越来越广泛。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2010-01-2018-12间收治的24例PRT患者作为研究对象。男6例，女18例；年龄18～69岁，平均42.4岁。14例无明显临床症状，在体检时发现腹膜后肿瘤。腹痛7例，其中3例伴随腹胀，1例伴随发热。腰部疼痛2例，髂股部疼痛1例。18例行彩超及增强CT检查，3例仅行增强CT检查，3例仅行彩超检查。肿瘤最大直径：CT 39.0～195.0 mm，平均88.1 mm。彩超31.0～194.0 mm，平均102.7 mm。肿瘤位置：右中上腹9例，右中下腹1例，左中上腹8例，左中下腹5例，中上腹1例。术后病理类型均为良性：神经鞘瘤5例，淋巴管瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，良性囊肿3例，脂肪瘤2例，副神经节瘤2例，脉管瘤1例，平滑肌瘤1例，侵袭性纤维腺瘤1例，孤立性纤维肿瘤1例，黏液性上皮性肿瘤1例，脂肪平滑肌瘤1例。其中实性肿瘤17例，囊性肿瘤7例。

1.2方法术前禁食12 h，禁水8 h，常规肠道准备，充足备血。患者取平卧位。脐缘穿刺建立人工气腹，腹压12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔。根据肿瘤位置穿刺置入其余4～5枚Trocar和器械。探查腹腔，了解肿瘤有无转移或腹腔播散，然后根据肿瘤位置适当调节体位。推开网膜、肠管，观察肿瘤与周围脏器、重要血管等的关系。分离肿瘤周围粘连，完整暴露瘤体。实性肿瘤应将肿瘤连同其包膜完整切除。若有血管蒂，则可先离断血管蒂，再游离瘤体。如为囊性肿瘤，瘤体过大时可抽吸囊液以达减压目的，再将肿瘤完整切除。标本取出时若瘤体过大可先行剪碎再取出，最后彻底冲洗术区并止血，留置1～2根腹腔引流管。7例患者因肿瘤体积较大且与重要血管、脏器关系紧密难以分离，根据肿瘤位置取左(右)腹直肌切口入腹手术，方法同腹腔镜手术。

2 结果

24例患者中，17例完成腹腔镜手术。手术时间为(145.0±72.0)min，术中出血量为(118.2±155.0)mL，术后胃肠功能恢复时间为(3.1±0.4)d，术后住院时间为(7.5±2.1)d。未发生严重并发症。7例中转开腹手术的时间为(178.0±83.9)min，术中出血量为(414.3±729.0)ml，术后胃肠功能恢复时间为(3.0±0.6)d，术后住院时间为(11.0±1.9)d。1例因术中出血过多转入重症监护室治疗。全部患者均顺利出院。

3 讨论

与开放手术比较，腹腔镜手术具有出血量少、术后恢复快、疼痛程度轻、并发症少，以及利于精细操作等优势。但应严格掌握腹腔镜手术的指征：(1)部分瘤体过大(实性肿瘤直径>10 cm)患者，腹腔镜手术空间暴露局限，不仅增加手术困难性，而且增加副损伤及其他并发症发生风险。本组7例中转开腹手术者均为瘤体过大且与重要血管脏器关系紧密。故为保证腹腔镜手术的安全性，实性肿瘤直径应不超过10 cm。(2)部分囊性肿瘤最大直径可适当放宽至15～18 cm。本组囊性肿瘤最大直径达19.5 cm。可先抽吸囊液缩小瘤体，以利于手术操作。

PRT手术成功的标志是将瘤体包括包膜完整切除，故对于肿瘤界限不清或者与毗邻组织复杂者应慎重选择腹腔镜手术。术前完善CT及MRI等影像学检查，了解肿瘤的生长方式、成分、强化对比等，有助于预测其良恶性及评估预后[2-3]。恶性肿瘤影像学表现特点主要为：边界不清、形态不规则、内部坏死出血或钙化，以及侵犯周围组织等[4]。通过增强CT、MRI等影像学检查，了解肿瘤与肠系膜上血管、髂血管、腹主动脉，以及和肾、脾等的关系。对经过评估无法切除者，可行腹腔镜活检手术，为提高治疗的成功性和安全性奠定良好基础。对肾上腺区域的肿瘤术前无法排除嗜铬细胞瘤者，须了解嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理学特点[5]。此外，术者熟练的腹腔镜操作技巧亦是患者获得良好预后的重要保证。

我们体会：(1)对位于左上、右上腹膜后的肿瘤，可适当垫高左、右腰侧，以期获得更好的术野。(2)创面广泛渗血时，可予以纱布填塞压迫止血。对于动脉出血，应结合电凝、缝扎等止血方式止血，以减少术后再出血风险。对于少数术中出血凶猛、常规止血无效者，可予以大纱垫填塞止血，待术后病情稳定时再取出填塞纱垫。或者在一些关键血管无法游离时可连同包绕血管切除再行血管移植术[6-7]。(3)游离瘤体与腹主动脉、肾动静脉等大血管时，可沿血管鞘游离，由于静脉血管壁较薄，切勿用力牵拉。游离瘤体与脾、肾、肠管脏器时，应避免肠破裂或损伤血供导致缺血坏死。必要时需要联合切除部分脏器，以延长生存期、减少复发率[8-9]。(4)手术要尽量保证瘤体及包膜的完整性，减少肿瘤细胞的种植及复发。