董燕平教授中西医结合治疗银屑病关节炎经验分析*

2020-01-09石家庄市妇幼保健院

河北中医药学报 2020年2期

石家庄市妇幼保健院

张凌伟锁海虹△ 刘冬莲苏学艳王桂荣李芳(石家庄 050000)

提要银屑病关节炎(PsA)，是一种有关节炎性改变的银屑病,病程缠绵、易复发，晚期可致关节强直，甚至残疾。目前西医治疗主要应用非甾体抗炎药、抗风湿药、生物制剂等药物，副作用较大，费用较高，临床应用受到一定的限制。董燕平教授从事中医临床工作近50年，医术精湛，尤其擅长运用中西医结合方法治疗免疫相关疾病，董老将中医与西医相结合治疗PsA疗效显著，每获佳效。

银屑病关节炎(PsA)，是一种可引起多个关节病变的慢性自身免疫性炎症性疾病，是银屑病特殊类型之一，发病率占银屑病患者的20%～30%。[1]该病可发生于任何年龄，无性别差异，且易反复发作。其病因尚未明确，目前认为多与遗传、免疫、感染、环境因素等多种因素有关。[2]PsA不仅具有银屑病典型皮疹，还在一定程度上累及关节和周围软组织，易累及四肢、远端指(趾)间关节、骶髂关节和脊柱，出现疼痛、肿、僵硬等不适，甚至出现功能障碍、致残，[3]严重影响患者的生活、学习及工作。[4-5]此病常先发皮疹，关节损害继之出现，两者也可同时出现，但也有较少患者关节损害的出现先于皮疹。PsA伴发的关节炎实验室检验特点有区于其他关节炎，如病人血清中类风湿因子(RF)检测通常为阴性、血红蛋白降低、血沉增快、C反应蛋白升高、短暂性的白细胞升高和免疫球蛋白水平的升高等，抗核抗体可以阳性或者是阴性。目前缺乏特异性实验室检验指标，若关节炎症状先于皮疹出现时，本病常被误诊为其他类型关节炎。早期正确的诊断和治疗对后期预后有很大的影响。

早期的西药治疗对缓解疼痛，延缓关节破坏，提高患者的生活质量具有重要的意义。主要药物有非甾体抗炎药、抗风湿药、生物制剂等药物，如布洛芬、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A等，有一定的副作用，在临床应用中受到限制。[6]虽然生物制剂显著的疗效及安全性、耐受性已在临床中得到验证，但其价格昂贵，其临床应用、推广受到限制。近年来通过中医药内治法、外治法等手段治疗PsA，可使本病症状得到缓解，病情得到控制，疗效可观。董燕平教授为第三、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近50年，医术精湛，尤其擅长运用中西医结合方法治疗免疫相关疾病，董老将传统中医与现代医学相结合治疗PsA每获佳效，现分析如下。

1 对病因病机的认识

PsA的皮肤表现当属中医学“白疕”“干癣”“松皮癣”“蛇虱”等疾病范畴[7]，其关节症状常被称为“风湿”“历节病”“历节风”“白虎历节”“热痹”“痹病”“痹证”等病症。在中医学上PsA当属“白疕”与“痹证”的范畴。中医学对“白疕”的病因病机的认识不断发展演变。明清之前，众医家多认为银屑病多由风、寒、湿等外邪致病，邪气侵袭肌体，气血运行不畅，瘀滞日久而为病。明·李榳着《医学入门》认为血分病变为外邪侵入皮肤提供了基础。清代王清任还在此基础上提出痹证之病因为瘀，即不通则痛。还有部分医家认为脏腑失调是本病发病的重要病机。另外情志因素贯穿该病的全过程的观点也被某些医家提出[8]。姜文成等[9]认为引起银屑病的诸多因素皆可导致脏腑功能失调，而产生“痰饮”，复影响该病。

董老认为PsA多先发皮疹，迁延不愈后损伤关节，本病总的病机为“肾阴亏虚，火热内蕴”，并以此为基不断演变。肾阴不足，虚火内生，或复感外邪，或饮食不节，或五志化火，火热灼伤津液，初期出现皮肤疾患，皮损色红、瘙痒，久之侵及关节，出现关节红肿热痛；匮乏之肾阴逐日被耗，肺肾金水相生，日久伤及肺阴。肺阴亏耗，宣发肃降功能失常，气血津液及营养物质布散周身不足，肌肤失于濡养，出现皮肤干燥、瘙痒、肥厚、苔藓样变等症；关节久失荣养，卫外功能降低，风、寒、湿邪气瘀积于腔隙间，相互搏结，日久化瘀生痰，痹痛难减，甚至畸形、功能受损。总之“肾阴亏虚、火热内蕴”为PsA发病总的病机，以此为基，临证分析。

2 PsA的治则

基于PsA病机的考虑，董教授认为补肾养血、清热化湿、化瘀止痛为治疗总则。补肾养血为首要治则，以津血同源为本治则的理论基础。《金匮玉函经》云:“水入于经，其血乃成。”《灵枢·痈疽》曰：“肠胃受谷……津液和调，变化而赤为血。”津液与血皆为水谷精微所化而来，即津血同源，且两者的正常运行均赖以五脏功能的协调。在人体生理状态平衡、脏腑功能协调时，在气的推动下，津循三焦输布周身，血沿脉道循行分布于全身，二者共同荣养人体各组织器官，而且还能相互滋生、相互作用。

肾为人体先天之本，且有水脏之称，其对输布、排泄体内津液，维持、协调津液代谢平衡起着极为重要的作用。肾为藏精生髓化血之所，精足则生髓不乏，化血有源。在其生理功能正常情况下，肾与木脏之肝相生、与火脏之心相交、与后天脾脏互助，使人之整体调和，津血生化有源，输布有局，全身组织器官得以濡养。津血亏虚可致肌体正气不足，外邪侵袭，气血瘀滞，因此为PsA首要病因，补肾即援根，故补肾养血为本，兼顾清热化湿、化瘀止痛为银屑病关节炎的基本治则。总之，治病必求于本，溯其根源，阴阳调和，气血充足，腠理充实，关节通利，则病情向愈。

3 典型病例

案1 崔某，男，66岁，2019年7月5日初诊。银屑病病史5年，皮损复发加重伴左手拇指、食指、中指远端指间关节肿痛1年，曾于多家医院就诊，现服醋酸泼尼松15 mg，日1次；甲氨蝶呤(规格2.5 mg/片)10 mg，1周1次；皮损处外用卡泊三醇乳膏，日2次。查体：头、躯干、四肢散在分布红色斑疹、斑块，部分融合成片，上覆大量银白色鳞屑，皮肤干燥，轻度浸润，散在抓痕，双下肢尤甚，无脓疱。左手拇指、食指、中指远端指间关节肿胀，压痛(+)，余关节未见明显异常，双上肢肌力5级，腰膝痠痛，纳可，眠差，小便调，大便臭秽，舌质红、苔黄腻，脉数。辅助检查(河北省中医院，2019年7月5日)：⑴ 自身抗体检查：抗核抗体(ANA) 1∶800，余未见明显异常；⑵ 风湿4项：红细胞沉降率(ESR)40.0 mm/h，C-反应蛋白(CRP) 15.0 mg/L，类风湿因子(RF)(-)，抗溶血性链球菌“O”(ASO) 800 u。西医诊断：银屑病关节炎；中医诊断：白疕；辨证：肝肾亏虚、湿热内蕴；治宜补益肝肾、清热解毒、祛湿止痛。方药如下：生地黄20 g，玄参10 g，当归、桑寄生各15 g，土茯苓40 g，金银花30 g，青风藤15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白芷、皂刺各10 g，浙贝母12 g，白花蛇舌草、薏苡仁各30 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。继续口服醋酸泼尼松15 mg，日1次；甲氨蝶呤(规格2.5 mg/片)10 mg，1周1次；皮损处外用卡泊三醇乳膏，日2次，并注意日常皮肤保湿。14 d后患者皮损有所减轻，鳞屑减少，瘙痒及关节疼痛均有缓解，大便日3次，上方改生地黄15 g,余药同前，继续治疗2周后，皮损明显减轻，色黯，鳞屑减少，浸润较前缓解，皮肤干燥减轻，瘙痒减轻，关节肿痛较前减轻。纳可，眠差，小便调，大便偏稀，舌质红、苔薄黄，脉数。上方去生地黄，加丹参10 g，红花15 g,14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。余治疗同前。14 d后，皮疹明显消退，双下肢仍有较薄淡红斑，无明显鳞屑，浸润不明显，皮肤干燥不明显，轻度瘙痒，关节轻度肿痛。纳眠可，二便调，舌质淡红、苔薄白，脉滑。复查ESR 15 mm/h，CRP 2 mg/L，RF(-)，ASO 400 u。上方去皂刺，改土茯苓30 g,继服14剂。方中生地黄、桑寄生补益肝肾；金银花、白花蛇舌草、玄参、青风藤、土茯苓、薏苡仁清热解毒、祛湿止痛；当归、牡丹皮、赤芍、丹参、红花凉血活血止痛；白芷、皂刺、浙贝母清热散结。全方共奏补益肝肾、清热解毒、祛湿止痛之功。

案2 沈某，男，61岁，2019年7月22日初诊。间断四肢关节疼痛伴双下肢红斑19年。曾与北京某医院诊断为银屑病关节炎，间断服用布洛芬缓释胶囊、雷公藤多苷片。查体：双膝、双腕、右手拇指指间关节肿大，压痛(+)，余关节未见明显异常，双下肢散在黯红色斑块，上覆少量鳞屑，伴瘙痒，腰痠，纳可，寐不安，小便少，大便可。舌质淡黯、苔白，脉沉细。辅助检查(河北省中医院，2019年7月22日)：RF(-)，环状胍氨酸多肽抗体(CCP)(-)。西医诊断：银屑病关节炎；中医诊断：白疕；辨证：肝肾不足，经络痹阻；治宜补益肝肾、祛风除湿、化瘀通络；方药如下：生地黄、桑寄生、杜仲各15 g，当归、鸡血藤各30 g，肉苁蓉、土茯苓各10 g，地肤子15 g，蝉蜕、防风各10 g，青风藤15 g，独活、穿山龙各10 g，丹参20 g，川芎、紫草各10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时予以口服雷公藤多苷片10 g，日3次。14 d后，关节肿痛稍有缓解，双下肢皮损变薄，鳞屑减少，瘙痒减轻，皮肤干燥，腰痠有所缓解，纳可，夜眠稍缓解，小便调，大便稀，舌质淡黯、苔薄白，脉沉。上方去蛇床子、紫草，减当归为10 g，加砂仁6 g，威灵仙、木瓜各10 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服，余治疗同前。14 d后，四肢关节肿痛均减轻，双下肢皮损颜色变淡，鳞屑不明显，瘙痒减轻，皮肤干燥、腰痠较前减轻，纳眠可，二便调，舌质淡红、苔薄白，脉滑。上方去蝉蜕，加沙参15 g,14剂，日1剂，余治疗同前。14 d后，四肢关节肿痛明显减轻，双下肢皮损变薄，无明显鳞屑，轻度瘙痒。纳眠可，二便调，舌质淡红、苔薄白，脉滑，继服7剂，余治疗同前。方中生地黄、桑寄生、杜仲补益肝肾，加用少量肉苁蓉以阳中求阴；当归、鸡血藤、丹参、川芎养血活血；土茯苓、青风藤、独活、穿山龙祛湿通络、止痛舒筋；地肤子、蝉蜕、防风疏风止痒；紫草消肿、化斑、解毒；在上方基础上加用砂仁、木瓜、威灵仙，增强化湿、通络、止痛功效。全方共奏补益肝肾、祛风除湿、化瘀通络之功，与西药联用效果更佳。