颈椎术后早期并发症及对症治疗的研究进展

汪慧 卢长巍

有研究指出，20世纪80年代我国颈椎病患病高发年龄为55岁，而2015年，这一年龄下降到了39岁[1]。同时，30岁以下的颈椎病患者显著增加，从1996的26%提升至2016年的37%，20年间提升了11个百分点[2]。针对严重的颈椎病患者，手术治疗已经成为其治疗手段中非常重要的一部分。特别是近些年，虽然手术技术提升，但是颈椎手术后合并发生的并发症的种类却有明显的增加。

1 颈椎术后并发症发生的危险因素分析

能够明确颈椎术后患者发生并发症的危险因素，对患者而言非常重要。已有研究显示，颈椎疾病的类型、年龄是术后早期并发症发生的独立危险因素[3]。而对于合并颈椎骨折脱位患者而言，其发生早期并发症的可能性更高。研究提出，年龄越大，患者接受颈椎术后发生并发症的可能性就越高[4]。另外，手术过程中入路显露和减压，也与手术并发症有紧密相关性。

2 颈椎术后常见并发症分析

2.1 术后感染

颈椎术后早期并发症中，术后感染是常见的一种并发症。一般以局部症状为主，具体表现为相应部位的疼痛，局部的脓肿及切口的渗液。已有研究证明手术时间的长短与术后感染有紧密联系[5]。

2.2 C5神经根麻痹

关于神经根麻痹，具体表现为患者三角肌或肱二头肌的瘫痪，但是不伴有其他脊髓压迫体征。有研究显示，神经根麻痹的发生率平均为4.6%[6]。关于该并发症的发生，目前认为其发生的原因与术中神经根的医源性损伤、手术后脊髓后移导致对神经根的持续牵拉、节段性脊髓功能紊乱、脊髓的再灌注损伤等有关。而需要关注的是，之所以该节段神经根最容易受到影响，可能与其特殊的解剖学结构有关联。

2.3 脑脊液漏

后路手术是发生脑脊液漏的常见原因，也是其主要危险因素之一[7]。需要注意的是，一旦出现脑脊液漏这种并发症，将直接延长患者的住院时间，增加了发生其他并发症的可能。

3 颈椎前路手术早期并发症分析

3.1 颈部血肿

颈部血肿的具体症状包括颈部肿块、吞咽困难、呼吸困难，甚至出现脊髓压迫症状。如果未积极处理颈部血肿，可能导致患者死亡[8]。而颈部血肿的发生与手术过程中的止血有紧密相关性。而也有研究指出，术后颈部血肿的发生与应用的封闭性切口内引流系统有关。

3.2 吞咽困难

吞咽困难的发生率存在较大的差异。而这种困扰患者的并发症，其大部分的症状都是自限性的。有部分患者在接受手术后的几个月内会逐渐好转。但是，也有部分患者手术后超过12个月仍然存在吞咽困难的症状，具体的临床表现包括无伦是对固体、液体甚至是对唾液的吞咽均存在困难、反射性咳嗽、额外的吞咽做工及误吸导致反复发作的肺炎等[9]。部分严重的患者还会出现肺部感染。而吞咽困难的发生涉及到多个因素，包括咽喉部的神经肌肉及黏膜结构等。也正是因为如此，吞咽困难的患者术后的生活质量遭受严重的影响。

3.3 神经损伤

关于手术后神经损伤，具体可以分为喉返神经及喉上神经的损伤。因损伤导致的声带麻痹包括术后气道阻塞、发生不良持续性咳嗽等临床症状[10]。导致声带麻痹出现的危险因素包括压迫、撑开器的牵拉、创伤性分离等。而有研究认为，不同的手术入路与神经损伤的发生率也存在关联，认为右侧入路更加容易导致神经损伤，这是因为右侧的喉返神经其行程更短，倾斜更大[11]。但是与之矛盾的点在于，因为颈前右侧入路能够更加方便地到达手术区域。该入路已经成为了较多手术操作者常常习惯的一种入路方式，而且因手术时间短，在一定程度上能够减少声带麻痹的发生率。因此，关于手术入路与声带麻痹之间的相关性，目前临床上还存在非常大的争议。

3.4 霍纳综合征

因颈部交感神经节受损，导致出现同侧的霍纳综合征，其具体表现为瞳孔缩小、面部无汗、眼睑下垂。因颈交感干走行于颈血管鞘和颈长肌之间，在手术过程中，如果出现了对颈长肌外侧的过度牵拉及外侧的过度解剖均有可能导致霍纳综合症的出现。

3.5 假关节形成

假关节的形成与手术技术、生长抑制剂应用、骨质疏松、多节段融合等均有关联。

在绿化改造工程实施中，总体感觉原有绿化呈现树种单一、绿化档次低等弊端，绿化树种为杨树或经济林的，表现为杨树生长零乱，果树因果品销售不畅、效益低下致使修剪质量低、树型紊乱；在绿化树种上，存在树种单一，绿化设计不尽科学合理，树种选择、配置方式不尽科学，在注重整体绿化效果方面不够。

3.6 食管损伤

关于食管损伤，患者会表现出术后颈部疼痛及颈前皮肤的捻发感。而导致食管损伤的原因与手术操作者的暴力分离有关联。

3.7 内置物相关并发症

在开展对患者颈椎前路减压植骨的同时，采取钢板系统内固定是治疗颈椎病的常用方式之一。但越来越多的临床研究发现，颈前路内固定系统的应用能够提供即刻稳定牢固固定植骨块，促进植骨融合等多项优势，但是也会出现钢板移位、螺钉松动导致内植物失败的可能[12]。而这该并发症发生的原因与手术操作不当、内植物的质量欠佳及术后对内置物的保护不当等因素均有关联。

3.8 人工椎间盘相关并发症

关于颈椎人工椎间盘的临床价值，目前临床上还存在较大的争议。但是有针对该研究的一项中长期随机对照试验的结果认为，人工椎间盘能够在改善患者神经功能的同时，可降低邻近节段退变的可能性[13]。其中，异位骨化是接受人工椎间盘置换术中比较常见的一种并发症，其发生的原因与磨钻使用后产生的骨颗粒在手术区域周围聚集有关联。

3.9 椎动脉损伤

在颈前路手术中，因椎动脉特殊的解剖位置，增加发生其受损的可能。而椎动脉受损的表现也各有不同，包括假性动脉瘤、血栓形成、大脑局部缺血、动静脉瘘等，严重的可能死亡。而导致椎动脉损伤的原因与磨钻越过椎体边缘过多、侧方椎体去除过多、椎体骨本身存在病理性改变有关。不仅是手术过程中可能因操作失误导致影响到椎动脉，另外加上椎动脉及本身解剖结构异常，如果合并肿瘤侵犯，也会增加出现损伤的可能。

4 颈椎后路手术早期并发症分析

4.1 术后轴性症状

关于术后轴性症状，其在1999年被明确定义[14]。大部分患者出现术后轴性症状，特别是在受凉及过度劳累后会出现明显的加重。由于该症状反复发作，对患者术后的正常工作与生活均会造成较大影响。另外，由于轴性症状及分布范围比较广，可从患者的头顶至耳后、枕下、颈后两侧，甚至还有部分患者的肩后部及肩胛区均出现了相应症状。目前，关于术后轴性症状的发生，其确切的发生机制目前并不完全清楚，现阶段的研究认为与颈后韧带复合体受到破坏、术后颈椎总活动度减小、颈椎节段性运动、颈椎周围软组织受到刺激四个因素有较为紧密的关联。

4.2 术后再关门

虽然有研究证实，椎板最多可恢复3～4 mm，并不会影响到手术治疗的疗效[15]。但是如果椎板恢复到原位，可能会失去其减压作用而导致这种情况。出现的原因与门轴侧骨槽制作不够理想有较高的关联。另外，掀起椎板、棘突，悬吊固定的缝线不在椎旁肌最外侧缘，缝线不够牢固也会是导致术后出现再关门的一个重要因素。

4.3 颈椎僵硬及ROM减少

5 颈椎术后并发症的对症治疗分析

5.1 针对感染的对症治疗

高超的手术技术是有效预防感染的基本措施之一。另外，实现在感染的早期利用有效的手段进行诊断也能够尽可能的降低感染带来的后果。通过利用18F-脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像技术实现术后感染性疾病的诊断，对采取对症治疗有重要辅助意义。

5.2 针对脑脊液漏的对症治疗

目前临床上关于脑脊液漏的对症治疗，虽然并没有形成统一的意见，但是均认为应该在手术中辨认出硬膜囊的破裂。关于硬膜囊破裂的修补方法，除了采取直接缝合的方式，还可以选择利用明胶海绵覆盖、纤维蛋白胶封闭等方式。

5.3 针对C5神经根麻痹的对症治疗

目前，临床上对于C5神经根麻痹的对症治疗，并没有较为明确的方法，有研究则认为，采用支架外固定或者卧床制动的方式能够对其有一定效果[16]。另外，通过积极接受康复训练也能够改善其麻痹程度。

5.4 针对颈部血肿的对症治疗

关于颈部血肿在手术过程中做到仔细认真止血，缩短或减轻颈部软组织的术中牵拉、避免颈部深层的钝性分离，对预防其发生有重要意义。而对于已经发生血肿的患者，在手术过程中探查并清除血肿彻底止血非常重要。必要情况下可以选择引流装置。

5.5 针对椎动脉损伤的对症治疗

针对出现的椎动脉损伤及处理分为三个步骤，包括控制局部出血、预防椎基底动脉缺血及防止脑血管风险。关于椎动脉损伤，部分研究者认为，可以采用在手术过程中直接修补的方式，但是针对动脉损伤的直接修补，也可能因为出血剧烈导致视野不良，影响到修补质量[17]。目前认为，在医疗技术支撑良好的情况下，采用血管内支架技术是修补的有效方式。

5.6 针对吞咽困难的对症治疗

患者一旦出现吞咽困难，操作者应该首先采用排除法是否是因手术导致的吞咽困难，通过影像学检查排除。采用排除法分析引起吞咽困难的因素，再采取针对的治疗，包括体位改变、吞咽训练、吞咽控制、改变饮食等。

5.7 针对神经损伤的对症治疗

对于出现喉返神经损伤的患者，治疗手段以保守治疗为主，包括神经营养药物的使用等。

5.8 针对食管损伤的对症治疗

对于出现食管损伤的患者，通过在口咽部注入亚甲蓝等有色溶液在手术中可发现穿孔部位，通过采取直接修复或者筋膜覆盖的方式对食管进行修复。

5.9 针对霍纳综合征的对症治疗

现有研究认为，霍纳综合征是一过性损伤[18]。通过实现颈长肌的骨膜下剥离能够避免霍纳综合征的发生，另外就是接受营养神经治疗，可以采用甲钴胺及维生素B12治疗。

5.10 针对内置物相关并发症的对症治疗

在植骨时，既要创造良好的接触面，又要用高质量的骨头。正确的选择及放置内置物并且确保达到内固定的标准要求。手术后通过适当的保护，能够有效预防内植物相关的并发症[19]。对螺钉断裂者均行内植物取出术。

5.12 针对轴性症状的对症治疗

由于目前对轴性症状的研究仍然比较缺乏，因此，目前针对轴性症状主要是采取保守治疗的方案，可以通过加强术后早期肩部肌肉训练等方式缓解其疼痛[20]。

5.12 针对再关门的对症治疗

通过注意门轴侧骨槽的制作，有效降低开门阻力，同时将穿过棘突缝线悬吊缝合在门轴侧测应的较为坚韧的关节囊上，或缝在椎旁肌的最外缘，能够有效预防术后再关门的发生率[21-22]。对于这类患者可采用颈后路单开门椎管扩大治疗。

5.13 针对颈椎僵硬及Rome减少的对症治疗

通过重建后方韧带结构，保留颈半棘肌的术式，减少开门节段、减少术后颈部围领固定时间及早期开展肌肉功能锻炼均能够预防及改善颈椎僵硬及Rome减少的可能性[23-24]。可通过佩戴颈围领、加强颈部肌肉锻炼、服用解痉药物及物理治疗改善。

5.14 针对假关节的对症治疗

对于出现假关节的患者部分可能并没有典型的症状，只有出现严重症状的假关节患者需要接受进一步的手术处理和治疗。

5.15 针对人工椎间盘相关并发症的对症治疗

针对人工椎间盘相关并发症中的异位骨化，要求严格把握手术指征及禁忌证，另外需要选择合适大小的假体，在手术过程中要注意动作轻柔，彻底冲洗减压研磨时产生的骨屑。主要的治疗以按摩、口服药物为主。

因不良的颈部习惯导致颈椎病频发，加上颈部过度使用、生活方式、姿势不对等因素，增加发生颈椎病的可能，虽然部分早期的颈椎病患者对正常的工作和生活并没有太大的影响，不需要接受治疗。但是，严重的颈椎病患者需要接受介入或者手术治疗。无伦是采取前路手术还是后路手术的方式，都能够取得较为满意的临床效果[25-26]。其中，颈椎前路手术对患者的创伤小，能够有效帮助患者解除颈椎脊随前方的压迫，患者术后的恢复时间更短。而颈椎后路手术患者能够有效缓解多节段椎管狭窄的颈脊髓压迫。临床上在应用手术帮助患者缓解症状的同时，相应的手术并发症也逐渐受到临床重视。在先进医疗技术的支撑下，颈锥手术实现全面微创化治疗将成为其未来趋势。